Dermatoskopie; Dermatoskopie sequenzielle; Dermoscopy; ELM; Epilumineszenzmikroskopie; Incident light microscopy; Intravitale Makrophotographie; Makrophotographie intravitale; Surface microscopy, Dermaskopie
Definition
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- Verfahren zur Betrachtung der Epidermis, der epidermodermalen Junktionszone und der oberen Dermis durch ein Mikroskop, das direkt mit einer Glasplatte auf die ölgetränkte Hornschicht aufgesetzt wird.
- Die qualifizierte Auflichtmikroskopie erlaubt die sichere Unterscheidung melanozytärer von nicht-melanozytären "Pigmenttumoren" und die Erkennung früher Melanome.
- Bei Patienten mit multiplen dysplastischen melanozytären Naevi kann anhand einer Risikostratifizierung eine Vorauswahl zu exzidierender Naevi getroffen werden. Zusätzlich sind unbedingt Informationen zu Anamnese, Zahl der Tumoren und Patientencompliance erforderlich. Gerade in der Melanomdiagnostik können so Aufschlüsse über das Tumorwachstum gewonnen werden, s.a. unter ABCD - Regel, dermatoskopische.
- Die qualifizierte, sequenzielle digitale Auflichtmikroskopie (auch sequenzielle digitale Dermatoskopie) kann die Früherkennung von malignen Melanomen signifikant verbessern (Empfehlungsgrad B, Evidenzlevel 2b).
- Weiterhin dient die Auflichtmikroskopie der Dignitätsbeurteilung nichtmelanozytärer initialer und kleiner Läsionen, der präoperativen Schnittrandkontrolle, einer frühzeitigen Erfassung von Nebenwirkungen topischer Medikamente, der Auffindung von Mikroparasiten sowie der kosmetologischen Basisdiagnostik.
Allgemeine Information
- Strukturphänomene:
- Wichtig ist die Beurteilung der Hornschicht (Keratineigenfarbe), der Reteleistenstruktur, des Papillarkörpers (Maschenzentrum), der Hautgefäße (Zentralkapillaren, subepidermaler horizontaler Gefäßplexus) sowie der Haar-Talgdrüsenfollikel und Schweißdrüsenostien.
- Vitalhistologische Stratifikation: Im Rahmen einer rationellen Diagnostik erfolgt die Beschreibung und Bewertung auflichtmikroskopischer Charakteristika entsprechend ihrer Lokalisation innerhalb der übereinander gelagerten topographisch-anatomisch definierten Hautschichten.
- Orthohyperkeratose: Verstärkt lichtreflektierend, weißlich bis silbrig-weiß, undurchsichtig. An Stellen der Abschilferung zeigt sich die bräunliche bis gelbrötliche Keratineigenfarbe (z.B. bei Dyskeratosis follicularis). Eine Abschilferung epidermaler Schichten im Stratum spinosum macht die Zentralkapillaren der Papillarkörper sichtbar.
- Hypergranulose (z.B. bei Lichen planus) führt zu halb durchscheinenden, weißlich-opaken Arealen. Verdickungen des Stratum spinosum (Akanthose) sind auflichtmikroskopisch an ihrem nacktpapillären Aspekt (stärkere Transparenz) erkennbar. Die vertikal aufsteigenden Zentralkapillaren der Papillarkörper bilden sich deutlich ab.
- In Plattenepithelkarzinomen bestimmen neugebildete bizarre Gefäße (Tumorgefäße) die Basisarchitektur (z.B. bei Vulvakarzinom). Unregelmäßig proliferierende Kapillaren sind nicht mehr an den Papillarkörper gebunden; sie durchbrechen die anatomisch vorgegebenen Grenzen.
- Pigmentformationen:
- Bei einer Verruca seborrhoica (netzig-adenoider Typ) nehmen die netzigen Zellstränge häufig reichlich Melaninpigment auf, so dass in der Auflichtprojektion ein Pigmentnetzwerk sichtbar wird (ohne Doppelkontur). Auf diese Weise imitiert dieser Typus der Verruca seborrhoica eine Pigmentzellläsion.
- Die in der Auflichtebene netzartig erscheinenden melaninpigmentierten epidermalen Reteleisten werden durch das Stratum basale von den zapfenartigen, bindegewebigen Papillarkörpern abgegrenzt. Die Ausprägung der Netzstege ist abhängig von der Pigmentierungsstärke der Melanozyten und basalen Keratinozyten sowie der Länge der Reteleisten. Netzmuster entstehen durch einen Überlappungseffekt des Melanins an den Steilhängen der Retezapfen. Menschen mit dunkler Hautfarbe oder kräftig sonnengebräunte Personen weisen ein durchgehend fein gezeichnetes, doppelkonturiges retikuläres Muster auf. Eine massive transepidermale Melaninausschleusung über den Netzstegen kann im Stratum corneum retikuläre Projektionsmuster hervorrufen (z.B. bei dysplastischen melanozytären Naevi).
- Papillarkörpereineinheit und koriale Gefäße: In heller Haut gelingt eine Lokalisation der Papillarkörpereinheit nur dann, wenn eine Zentralkapillare erkennbar ist. Intrakapilläre Thrombenbildungen (z.B. bei Purpura fulminans), zeigen die Dichte der Papillarkörper an. Bei Haemangiomen oder Hämolymphangiomen füllen aussackende Gefäße die Räume zwischen den Reteleisten (z.B. bei Lymphangioma circumscriptum). Es bilden sich mit Endothel ausgekleidete Blut- oder Lymphkavernen (Lakunen), die das im Papillarkörper enthaltene Bindegewebe gegen die Reteleisten pressen (weißliche bindegewebige Septen).
- Im Gegensatz zu den vertikal ausgerichteten Gefäßen der dermalen Papillen sind die Blutgefäße an der Grenze des Stratum papillare zum Stratum reticulare horizontal angeordnet. Bei der Erythrosis interfollicularis colli bildet sich der horizontale Gefäßplexus im Auflicht ab. Einige entzündlich-tumoröse Prozesse gehen mit einer Anreicherung von locker aggregierten Melanophagen in unmittelbarer Nachbarschaft von Blutgefäßen einher (perivasale Melanophagen). Dieses Phänomen wird häufig bei entzündlich irritierten seborrhoischen Keratosen, Basalzellkarzinomen, bei bowenoider Papulose und seltener beim Morbus Bowen beobachtet.
- Pigmenttumoren:
- In Pigmentzelltumoren reichert sich häufig im Kuppenbereich des meist hypertrophischen Papillarkörpers oberhalb der Zentralkapillare unterschiedlich dicht gepacktes Melaninpigment an, das in der Projektionsebene sphärisch erscheint (so genannte graue zentropapilläre Globuli). Sowohl Melanophagennester als auch Naevuszellnester oder atypische Melanozyten können ein Globulus-Phänomen verursachen (z.B. bei melanozytären Naevi vom Compoundtyp oder superfiziell spreitenden Melanomen).
- Melanozytennester im Papillarkörper verursachen auflichtmikroskopisch eine graue bis graubläuliche (schiefergraue) Tönung (z.B. bei melanozytären Naevi vom Typ Junktionsnaevus). Die runden, ovalären oder polygonalen Herde sind innerhalb der Retezapfen oder im Zentrum der dermalen Papillen lokalisiert. Verschiedentlich ragen sie von den Reteleisten ausgehend in den Papillarkörper hinein. Die Zellnester sind relativ gleichmäßig pigmentiert, meist kleiner als 0,1 mm im maximalen Durchmesser. Transepidermal ausgeschleustes Melaninpigment kann den Ursprungsherd überlagern und eine Lokalisation in oberen epidermalen Schichten vortäuschen.
- Junktionale Zellnester maligner Melanome projizieren sich im Auflicht als "säckchenartige" Gebilde (sakkuläres Muster, Sacculi) mit Durchmessern bis zu 0,45 mm (z.B. bei akrolentiginösen malignen Melanomen). Im Unterschied zu irregulär pigmentierten Pflastersteinmustern (cobblestone) aus polygonalen, durch Keratinleisten begrenzten Schollen in benignen melanozytären Naevi vom Typ Compoundnaevus besitzen die Sacculi meist unscharfe, eher verschwommene Grenzen und innerhalb eines Zellnestes eine homogene Pigmentierung. Je nach Pigmentgehalt oder dem Grad der Neovaskularisation zeigen sakkuläre Muster gelblichbräunliche, rötlich-bräunlich-graue, rot-hellbraune, rotblaue oder graubläuliche opake Tönungen (z.B. bei malignen Melanomen).
- Rasch wachsende raumfordernde Melanomverbände erweitern die Dermalpapillen und komprimieren das ortsständige Bindegewebe (weißliche Septenbildung). Hieraus kann ein negatives Netzmuster resultieren. Die Zellnester sind gewöhnlich unterschiedlich groß, so dass ein insgesamt inhomogenes Bild entsteht mit großen und kleinen Sacculi, die zudem mehr oder weniger erhebliche Melaninpigmentportionen in obere epidermale Schichten ausschleusen. Bei initialen kutanen Melanommetastasen finden sich gleichartige Sacculi. Wenn junktionale Melanomverbände strangartig destruierend ohne Rücksicht auf anatomisch vorgegebene Begrenzungen wachsen, bilden sich so genannte Pseudopodien. Digitiforme blaugraue Stränge ragen über die Tumorrandzone hinaus. Sie sind kolbig verdickt, mehrfingrig und manchmal abgeknickt oder baumartig verästelt (z.B. bei initialen superfiziell spreitenden Melanomen). Über den Pseudopodien lokalisierte Pigmentstreifen, die sich zur Peripherie verjüngen, sind radiärstreifig in den oberen Epidermisschichten angeordnet (radial streaming).
- Haar-Talgdrüsen- und Schweißdrüsenostien:
- Man unterscheidet drei Arten von Haar-Talgdrüsenfollikeln: Terminalhaar-, Vellushaar- und Talgdrüsenfollikel. Bei Terminalhaaren zeigt sich auflichtmikroskopisch ein targetoider Aspekt. Das Zentralhaar (Haarschaft) ist von einem gelblich-opaken Keratinring umgeben. Dieser entspricht dem in den Follikelkanal abgesenkten Stratum granulosum (innere Wurzelscheide). Nach außen folgt ein breiterer gelblichweißlich-opaker Ring aus vitalen Keratinozyten des Stratum spinosum (äußere Wurzelscheide). Peripher schließt sich ein schmaler brauner oder bräunlichgrauer Pigmentsaum an, der dem mehr oder minder melanozytenbesetzten Stratum basale entspricht. In Vellushaarfollikeln stellt sich das Follikelzentrum auflichtmikroskopisch als gelblichbräunlicher Punkt oder Scheibe dar. Ansonsten entspricht der targetoide Aspekt dem des Terminalhaarfollikels.
- Die Talgdrüsenostien zeigen ebenfalls einen zielscheibenartigen Aufbau mit einem sehr schmalen Ringsystem. Das eigentliche Lumen der Schweißdrüsenostien ist nur etwa 0,02 mm groß, während der helle umgebende Hof (keine Pigmenteinlagerung!) 0,08 mm im Durchmesser misst. Außer in der Palmoplantarregion sind bei hellhäutigen Menschen die Ostien nur identifizierbar, wenn die umgebende Haut verstärkt pigmentiert ist. Auf der Haut dunkler oder sonnengebräunter Personen sind die runden Ausführungsgänge ekkriner Schweißdrüsen von Melaninpigment umgeben und deshalb gut darstellbar. Die Ausführungsgänge selbst lagern kein Melanin ein. Die Durchmesser der Ostienareale sind stets von gleicher Größe, in regelmäßigen Abständen von 0,4 bis 0,6 mm (Leistenhaut, Kopfhaut) angeordnet und im Gegensatz zu den Haar-Talgdrüsenfollikeln ohne Binnenstruktur.
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Naevus melanozytärer dysplastischer
Umstrittene Bezeichnung für einen klinisch auffälligen melanozytären Naevus (s. ABCD-Regel) mit erhöhter Wa...
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Indikation
Bei der Differenzialdiagnose von Pigmentläsionen führt die qualifizierte Auflichtmikroskopie zu einer nachweisbaren Verbesserung der diagnostischen Sicherheit ( Empfehlungsgrad: A; Evidenzlevel: Ib).
Hinweis(e)
Die dermatologische Auflichtmikroskopie wurde um 1920 von Johann Saphir eingeführt. Er prägte den Begriff der Dermatoskopie. Um 1953 erfuhr die Auflichtmikroskopie eine Erweiterung durch die von Franz Ehring entwickelte Vitalhistologie, d.h. Auffindung und Interpretation des histologischen Korrelates mittels visueller Musteranalyse mikroanatomischer Hautstrukturen. So können pigmentierte Hautveränderungen in Hinsicht auf die Lokalisation, geometrische Form, Oberflächenbeschaffenheit und Farbe besser beurteilt werden.
Die computergestützte Auflichtmikroskopie erreicht eine Sensitivität von 56% bei einer Spezifität von 75% (Del Rosaria et al. 2018).
Mittels eines Aufsatzes auf ein Handy (Handyscope oder Videodermatoskop), Smartphone oder Kamera können Panoramaaufnahme des gesamten Tumors erreicht und entsprechend gespeichert werden.
Literatur
Für Zugriff auf PubMed Studien mit nur einem Klick empfehlen wir
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- Argenziano G, Soyer HP (2001) Dermoscopy of pigmented skin lesions--a valuable tool for early diagnosis of melanoma. Lancet Oncol 2: 443-449
- Bahmer FA, Rohrer C (1990) Video-Auflichtmikroskopie der Haut. Akt Dermatol 16: 274-275
Del Rosario F et al.(2018) Performance of a computer-aided digital dermoscopic image analyzer for melanoma detection in 1,076 pigmented skin lesion biopsies. J Am Acad Dermatol 78:927-934.
Dupuy A et al. (2006) Accuracy of standard dermoscopy for diagnosing scabies. J Am Acad Dermatol 56: 53-62
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Blum A et al. (2022) Panorama in der Dermatoskopie. Panoramic imaging in dermoscopy. Die Dermatologie 73, 663–665
Tabellen
Korrelation des auflichtmikroskopischen Befundes mit Histologie und Vorkommen
Befund
Beschreibung
Histologie
Vorkommen
Pigmentnetz
mosaikartiges, retikuläres Muster vor homogen braun gefärbtem Hintergrund
verlängerte, z.T. verbreiterte pigmentierte Reteleisten
Je nach Ausprägung bei verschiedenen benignen oder malignen Hautveränderungen wie melanozytärem Naevus, dysplastischem Naevus, malignem Melanom, Melanoma in situ, Verruca seborrhoica, Lentigo maligna
Pseudo-Pigmentnetz
homogene Grundpigmentierung unterbrochen durch pigmentfreie Ostien der Talg- und Schweißdrüsen
nahe nebeneinander liegende Ausführungsgänge von Talg- und Schweißdrüsen
Pigmenttumoren im Gesicht, insbesondere Lentigo maligna und Lentigo-maligna-Melanome
Irreguläre Ausläufer
in Zentrum oder Peripherie pigmentierter Hauttumoren gelegene, dunkle, bizarr und scharf begrenzte Strukturen durch Pigmentalteration; zunächst Verbreiterung und Verdickung der Netzstränge zu irregulärem Muster, bei weiterer Tumorprogression verschwindet die Maschenstruktur und es entstehen irreguläre Ausläufer
pigmentierte, konfluierte, junktionale Melanozytennester
Pigmenttumoren, bes. bei MM
Radiäre Ausläufer und Pseudopodien
streifige Pigmentierung in der Tumorperipherie, oft Projektion in die gesunde Haut; Pseudopodien oder radiäre Ausläufer sind sichtbar
pigmentierte, randständige Melanozytennester, die faszikulär entlang der Junktionszone formiert sind
regelmäßige Anordnung als "Strahlenkranz" v.a. bei pigmentiertem Spindelzelltumor; asymmetrische Anordnung evtl. Hinweis auf MM
Braune Globuli
hell- bis dunkelbraune, regelmäßig geformte, runde oder oval mäßig scharf begrenzte Struktur
kappenförmig verteilte, oberflächliche Pigmentierung von Melanozyten und Melanozytennestern der dermalen Papillen
regelmäßige Anordnung in dermalen, papillomatösen, melanozytären Naevi; unregelmäßige Verteilung in MM
Schwarze Punkte
tiefschwarz, scharf begrenzt, rund bis oval, bis 0,1 mm groß
Melanozyten- bzw. Melaninansammlung im Stratum corneum
periphere Ansammlung spricht für MM; selten Auftreten in gutartigen melanozytären Naevi
Weiße Schleier
weiße, schleierförmige Zeichnung auf dunkelbraunem bis schwarzem Hintergrund
hyperplastische Epidermis mit kompakter Orthohyperkeratose und mehrreihigem Stratum granulosum
MM; gelegentlich dysplastische Naevi
Grau-blaue Arale
grau-blau bis schwarz-graue Färbung
unterschiedlich dichte Melanophagenansammlung in papillärer Dermis
MM mit regressiven Veränderungen
Komedoartige Follikelöffnung
doppelkonturierte Struktur mit hellem Hof und dunkelgelb-braunem Zentrum
intraepidermale Keratinzysten, die sich mit Porus zur Oberfläche öffnen
Verrucae seborrhoicae; selten in papillomatösen, melanozytären Naevi
Pseudo-Hornzysten
kreisrunde, mäßig unscharf begrenzte weiß-gelbe Bezirke
intraepidermale, keratingefüllte Zysten in akantholytisch verbreiterter Epidermis
Blattartige Pigmentierung
blattartig oder fingerförmig angeordnete grau-braun-scharze Struktur
Komplexe pigmentierter basaloider Zellen
pigmentierte Basaliome
Rötlich-schwarze Lakunen
scharf begrenzte, rötlich bis tiefschwarze Areale
mit Erythrozyten gefüllte dilatierte Gefäße in oberer Dermis
Angiome, Angiokeratome, Hämorrhagien
Varianten des Pigmentnetzes - Diagnostische Bedeutung
Kriterium
ELM-Bild
Diagnostische Bedeutung
Pigmentnetz (PN)
Retikuläres, mosaikartiges, bräunliches Muster
Melanozytäre Tumoren
Diskretes PN
Gering akzentuiertes, hellbraunes PN
Melanozytäre Naevi
Prominentes PN
Distinktes dunkelbraunes PN
Eher maligne Melanome
Reguläres PN
Regelmäßige Netzmaschen
Melanozytäre Naevi
Irreguläres PN
Unregelmäßige Netzmaschen
Dysplastische Naevi, maligne Melanome
Feintrabekuläres PN
Dünne Netzstege (Trabekel)
Eher gutartige, melanozytäre Tumoren
Grobtrabekuläres PN
Verbreiterte Netzstege (Trabekel)
Maligne Melanome, v.a. als "Melanoma in situ"
Pseudopigmentnetz
Homogene Pigmentierung, durch Ostien unterbrochen
Lentigo maligna, Lentigo maligna-Melanome, Verrucae seborrhoica
Risikogruppeneinteilung
"High-risk" melanozytäre Tumoren
Pigmentnetz und Vorliegen spezifischer auflichtmikroskopischer Melanomkriterien, z.B. radiäre Ausläufer, irreguläre Ausläufer, weißer Schleier
"Medium-risk" melanozytäre Tumoren
unregelmäßiges Pigmentnetz mit Randbetonung ohne zusätzliche auflichtmikroskopische Melanomkriterien
"low risk" melanozytäre Tumoren
regelmäßiges diskretes Pigmentnetz ohne zusätzliche auflichtmikroskopische Melanomkriterien
Epilumineszenzmikroskopie-Kriterien zur Melanomdiagnostik
Kriterium
ELM-Bild
Irreguläres Pigmentnetz (PN)
Unregelmäßige Netzmaschen
Grobtrabekuläres PN
Verbreiterte Netzstege (Trabekel)
Radiäre Ausläufer
Reste eines irregulären verbreiterten Netzwerkes an der Peripherie
Irreguläre Ausläufer
Bizarre, relativ scharf begrenzte, rundliche bis ovale Punkte
"Black dots"
Schwarze, scharf begrenzte rundliche bis ovale Punkte
"Weiße Schleier"
Weißliche, schleierförmige Zeichnung auf dunklem Hintergrund
Grau-blaue Areale
Grau-blaue fleckförmige Bezirke
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