Nervenarzt. 2013; 84(2): 229–244. Language: German | EnglishCurrent cerebrospinal fluid diagnostics for pathogen-related diseases
Zusammenfassung
Für die Differenzialdiagnose und die Behandlung einer Infektion des Zentralnervensystems kommt dem Liquorbefund eine zentrale Bedeutung zu. Zusammen mit den klinischen und mikrobiologischen Befunden sollte die Art der Infektion rasch erkannt und daraus eine spezifische Behandlung abgeleitet werden.
Bereits durch die Konstellation weniger Parameter der Liquorgrundanalytik (Zellzahl, Laktat, Gesamtproteingehalt), die innerhalb kurzer Zeit auch von nicht spezialisierten Zentrallabors geliefert werden, stehen meist die wesentlichen und für die weitere Diagnostik und Therapie entscheidenden Informationen zur Verfügung. Allerdings können die definitiven Diagnosen auch nach Erhalt weiterer Liquorparameter (Zellbilder, Erregerdirektfärbungen, Blut-Liquor-Schrankenfunktion, intrathekale Immunglobulinsynthese, oligoklonale IgG-Banden) ungeklärt bleiben. Daher ist der enge Informationsaustausch zwischen dem Labor und den Klinikern eine wichtige Voraussetzung zur Gestaltung der erweiterten erregerbasierten Spezialdiagnostik und somit erfolgreichen Diagnosestellung.
Schlüsselwörter: Liquordiagnostik, Meningitis, Enzephalitis, Neuroborreliose, Neurotuberkulose
Summary
Cerebrospinal fluid (CSF) analysis is of utmost importance to establish an early diagnosis of central nervous system (CNS) infections and to start appropriate therapy. The CSF white cell count, lactate concentration and total protein levels are usually available very quickly even from non-specialized laboratories and the combination of these parameters often provides sufficient information for decision-making in emergency cases. It is, however, not always possible to identify the underlying infective agent despite further CSF analyses, such as bacterial and fungal staining, evaluation of the blood-CSF barrier function, intrathecal immunoglobulin synthesis and oligoclonal IgG bands. Therefore, close communication between the laboratory and the clinician is an important prerequisite to specify additional pathogen-related diagnostic measures for successful confirmation of the diagnosis.
Keywords: Cerebrospinal fluid, Meningitis, Encephalitis, Neuroborreliosis, Neurotuberculosis
Lernziele
Die korrekte Interpretation des Liquorbefundes ist elementare Grundlage für die Diagnose und Behandlung erregerbedingter Erkrankungen des zentralen Nervensystems (ZNS). Nach Lektüre dieses Beitrags…
unterscheiden Sie die verschiedenen Stufen der Liquoranalytik,
kennen Sie die typischen Liquorbefunde verschiedener Infektionen des ZNS,
können Sie die Erfordernis wiederholter Lumbalpunktionen bei der purulenten Meningitis bewerten,
wissen Sie die Wertigkeit der Polymerasekettenreaktion (PCR) und des erregerspezifischen Antikörperindex bei verschiedenen Infektionen einzuschätzen,
kennen Sie wichtige Besonderheiten des zu erwartenden Liquorbefundes bei immuninkompetenten Personen und
sind Ihnen wichtige Differenzialdiagnosen eines „entzündlichen Liquors“ geläufig.
Allgemeine und spezielle Liquoranalytik
Die Liquoruntersuchung liefert neben dem Nachweis eines entzündlichen Prozesses wichtige Hinweise auf neoplastische und degenerative Erkrankungen des ZNS sowie auf die Computertomographie(CT)-negative Subarachnoidalblutung (SAB).
Der Liquor wird unter aseptischen Bedingungen per LP zwischen den Wirbelkörpern L3/L4, L4/L5 oder L5/S1 gewonnen
Der Liquor wird unter aseptischen Bedingungen gewöhnlich in sitzender oder liegender Position des Patienten mit einer 20–24 Gauge Quincke- oder Sprotte-Nadel per Lumbalpunktion (LP) zwischen den Wirbelkörpern L3/L4, L4/L5 oder L5/S1 gewonnen [1]. Für diagnostische Zwecke werden 5–10 ml lumbaler Liquor und zeitgleich ein Röhrchen Serum entnommen. Weitere Zugangswege der Liquorgewinnung sind speziellen Fällen vorbehalten und beinhalten Subokzipitalpunktion
Subokzipitalpunktion
, Foramen-ovale-Punktion und externe Ventrikeldrainage
Externe Ventrikeldrainage
bei neurochirurgischen Eingriffen. Vor jeder LP sollte das Vorliegen von Kontraindikationen überprüft werden:
Die LP darf nicht durch Eiterherde hindurch erfolgen.
Gerinnungsstörungen sollten wegen der Gefahr von Blutungen in den Spinalkanal ausgeschlossen werden.
Hirndruckzeichen sollten klinisch (Vigilanzstörungen, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Stauungspapille) und ggf. anhand einer kranialen CT (CCT) oder Magnetresonanztomographie (MRT; Ödemzeichen) wegen Einklemmungsgefahr ausgeschlossen werden.
Für die Routineuntersuchung sollten Liquor- und eine zeitgleich abgenommene Serumprobe umgehend (weniger als 2 h) in ein spezialisiertes Labor verschickt werden.
Die diagnostische Sensitivität der Einzelparameter ist abhängig von der zeitnahen Untersuchung
Die diagnostische Sensitivität der Einzelparameter in der Liquordiagnostik ist abhängig von der zeitnahen Untersuchung der zytologischen Parameter und von der Qualität und Empfindlichkeit der verwendeten Techniken.
Die Liquordiagnostik besteht aus einem 3-teiligen Stufenprogramm (Tab. 1).
| Eilanalytik | Beschaffenheit, Zellzahl, Gesamtprotein, Laktat | Akute Entzündung, bakteriell/viral, Schrankenstörung |
| Basisanalytik | Quotienten von Albumin, IgG, IgA, IgM + oligoklonale Banden | Entzündung, Schrankenstörung |
| Differenzialzellbild | Differenzierung von Entzündung, Blutung und Tumorbefall | |
| Gramfärbung + Kultur | Erregernachweis (Bakterien, Pilze) | |
| Spezialanalytik | Erregerspezifische Antikörper | Infektion vs. Autoimmunerkrankung |
| ZNS-eigene Proteine | Neurodegeneration | |
| Immunzytologie, Tumormarker | Tumor: Bestätigung + Typisierung | |
| Antigennachweis | Erregernachweis bzw. Bestätigung (v. a. Bakterien, Pilze) | |
| PCR | Goldstandard für Viren, ergänzend bei Tbc, anderen Bakterien und Parasitosena |
Die Referenzbereiche der Routineparameter [2] sind in Tab. 2 zusammengefasst.
| Beschaffenheit | Inspektion | Klar, farblos |
| Zellzahl (Leukozyten/µl) | Manuell, Lichtmikroskopie, Fuchs-Rosenthal-Kammer | < 5 |
| Differenzialzellbild | Manuell, Lichtmikroskopie, Pappenheim-Färbung | Lymphomonozytär (Verhältnis 2:1 bis 3:1) |
| Gesamtprotein (mg/l) | Nephelometrie | < 500 |
| L-Laktat (mmol/l) | Enzymatisch | < 2,1–2,4 |
| Glukose (L/S) | Enzymatisch | > 0,50 |
| Albumin (L/S × 10 −3 ) | Nephelometrie | < 5–10 (altersabhängig); Formel für obere Grenze: 4 + Alter/15 |
| Ig-Synthese im ZNS | Nephelometrie | Nicht nachweisbar |
| Erregernachweis | Gramfärbung, Kultur, Mikroskopie, PCR, Antigennachweis | Nicht nachweisbar |
| Erregerspezifische Antikörper (Berechnung der Synthese im ZNS) | Enzymimmunoassays | Nicht nachweisbar |
Ig Immunglobulin, L/S Liquor-Serum-Quotient, ZNS Zentralnervensystem.
Zytologie
Der normale Liquor enthält weniger als 5 kernhaltige Zellen/µl, die sich aus Lymphozyten und Monozyten in einem Verhältnis von 2:1 bis 3:1 zusammensetzen. Bei bluthaltigem Liquor, artifiziell oder bei einer SAB, werden die Erythrozyten gesondert gezählt und angegeben [3]. Automaten zur Zellzählung und Zelldifferenzierung sollten wegen unzuverlässiger Befunde vermieden werden.
Die Differenzialzytologie sollte bei jeder Punktion unabhängig von der Gesamtzellzahl durchgeführt werden
Die Differenzialzytologie sollte uneingeschränkt bei jeder Punktion unabhängig von der Gesamtzellzahl durchgeführt werden. Nicht jede bakterielle Meningitis geht mit einer massiven Granulozytenerhöhung einher, wie es z. B. bei der sog. apurulenten Meningitis
Apurulente Meningitis
(fast nur Bakterien mit geringer Pleozytose im Liquor) zu finden ist. Während der Heilungsphase können Makrophagen als Zeichen einer Abräumreaktion auftreten. Nichteitrige bakterielle ZNS-Erkrankungen, wie die Neurolues oder Neuroborreliose
Neurolues/Neuroborreliose
, weisen dagegen ein dominantes lymphozytäres Zytogramm mit aktivierten Lymphozyten und Plasmazellen auf. Ein ähnliches Zellbild zeigen auch Meningoenzephalitiden viraler Genese (Abb. 1, Tab. 3).
| Beschaffenheit | Trüb | Klar | Klar | Meist trüb |
| Zellzahl (Zellen/µl) | > 1000 | < 1000 | < 1000 | < 1000 |
| Differenzialzellbild | Granulozytär | Lymphozytär | Lymphozytär | Gemischt |
| Gesamtprotein (mg/l) | > 1000 | < 1000 | > 1000 | > 1000 |
| Laktat (mmol/l) | > 3,5 | < 3,5 | < 3,5 | > 3,5 |
| Glukose (L/S in mol/mol) | < 0,50 | > 0,50 | > 0,50 | < 0,30 |
| Albumin (L/S × 10 −3 ) | > 20 | < 20 | > 20 | > 20 |
L/S Liquor-Serum-Quotient.
Quantitative Auswertung von intrathekal produzierten Immunglobulinen
Um eine Aussage über eine mögliche intrathekale Produktion von Immunglobulinen oder erregerspezifischen Antikörpern treffen zu können, ist die parallele Untersuchung von Liquor und Blut erforderlich, da die größten Proteinfraktionen im Liquor aus dem Blut stammen. Die gebildeten Liquor-Blut-Quotienten
Liquor-Blut-Quotient
werden zur individuellen Blut-Liquor-Schrankenfunktion (Liquor-Serum-Albuminquotient, QAlb) in Bezug gesetzt [2].
Albumin dient als Referenzprotein für die Blut-Liquor-Schrankenfunktion
Albumin dient als Referenzprotein für die Blut-Liquor-Schrankenfunktion, da es ausschließlich aus dem Blut stammt. Mit Bezug auf den Albumin-Quotienten wird der schrankenabhängigen Konzentrationsänderung des Liquor-IgG Rechnung getragen. Eine entsprechende graphische Darstellung der Quotienten wurde von Reiber und Felgenhauer etabliert [4, 5]. Wesentlich an dem Quotientendiagramm
Quotientendiagramm
ist, dass die Grenzlinie, die sowohl im normalen als auch im pathologischen QAlb-Bereich zwischen einer intrathekalen Synthese von Immunglobulinen und passivem Transport aus dem Blut unterscheidet, nicht linear verläuft. Sie entspricht einer Hyperbelfunktion. Ein Vorteil der Quotientendiagramme gegenüber der numerischen Berechnung ist, dass
Typische Befundkonstellationen können auf einen Blick einer Erkrankung zugeordnet werden
typische Befundkonstellationen auf einen Blick einer Erkrankung zugeordnet werden können (Abb. 2). Weitere Vorteile sind, dass das Quotientendiagramm auch auf IgA und IgM übertragbar ist, sodass die 3 Ig-Klassen parallel beurteilt und hierdurch die diagnostische Spezifität dieser Parameter gesteigert werden kann.
Oligoklonale IgG-Banden
Oligoklonale IgG-Banden (OKB) treten unspezifisch bei subakut- und chronisch-entzündlichen Erkrankungen des ZNS auf.
Die OKB sind zum Nachweis einer intrathekalen IgG-Produktion empfindlicher als die quantitativen Quotientendiagramme
Die OKB sind zum Nachweis einer intrathekalen IgG-Produktion empfindlicher als die quantitativen Quotientendiagramme. Ein OKB-Muster liegt dann vor, wenn mindestens zwei liquorspezifische Banden zur Darstellung kommen (Abb. 3, [2]).
Erregerspezifischer Antikörperindex
Zur Identifikation einer lokalen Synthese von Antikörpern im ZNS wird der erregerspezifische Liquor-Serum-Quotient auf den Liquor-Serum-Quotient des Gesamt-IgG bezogen. Das Verhältnis dieser beiden Quotienten wird als Antikörperindex (AI) bezeichnet.
Der AI-Wert ist von Schrankenfunktion und Gesamt-IgG-Synthese im ZNS unabhängig
Der AI-Wert ist von Schrankenfunktion und Gesamt-IgG-Synthese im ZNS unabhängig. Der Normalbereich des AI-Wertes ist = 1,0 ± 0,4. Eine lokale Antikörpersynthese im ZNS ist für Werte > 1,4 anzunehmen [7].
Integrierter Liquorgesamtbefund
Für eine zuverlässige Auswertung der untersuchten Liquorgrößen ist die Interpretation der Einzelparameter im Kontext des Liquorgesamtbefundes von entscheidender Bedeutung.
Mit dem integrierten Liquorbefund können zuverlässige labordiagnostische Beurteilungen abgegeben werden
Mit dem integrierten Liquorbefund können zuverlässige labordiagnostische Beurteilungen abgegeben werden, wie der Nachweis eines erregerbedingten oder autoimmunologisch entzündlichen Prozesses
Entzündlicher Prozess
, einer Blutung, eines neoplastischen Prozesses oder der Hinweis auf neurodegenerative Prozesse
Neurodegenerativer Prozess
. In Zusammenschau der klinischen und laborchemischen Befunde erfolgt die Beurteilung, ob der Liquorbefund eine klinische Verdachtsdiagnose bestätigt oder widerlegt (Abb. 4, [2]).
Methoden der Erregerdiagnostik
Der direkte mikroskopische, kulturelle oder mittels Latexagglutination-Antigenschnelltest
Latexagglutination-Antigenschnelltest
geführte Erregernachweis ist insbesondere für ZNS-Infektionen durch Bakterien und Pilze entscheidend. Hierfür muss der Liquor steril asserviert und schnellstmöglich analysiert werden. Von den häufigen Meningitiserregern sind v. a.
Meningokokken sind besonders kälteempfindlich
Meningokokken besonders kälteempfindlich, sodass der Transport bei Raumtemperatur erfolgen muss. Dauert der Transport wesentlich länger als 30 min, überleben empfindliche Meningitiserreger zuweilen besser, wenn 1–5 ml Liquor (nicht die gesamte Probe) in eine Blutkulturflasche
Blutkulturflasche
gegeben werden. Bei klinischem Verdacht auf eine akute virale Meningoenzephalitis hat eine Amplifikation der Erreger-DNS/RNS
Amplifikation der Erreger-DNS/RNS
mittels Polymerasekettenreaktion (PCR) oft entscheidende Bedeutung. Hierfür sollte möglichst unzentrifugierter Liquor bei 4°C gelagert werden und die Analyse innerhalb von 1 bis 2 Tagen erfolgen [8, 9].
Mikroskopischer Erregernachweis
Bei der akuten bakteriellen Meningitis erlaubt bereits ein Gram-gefärbtes Liquorpräparat
Gram-gefärbtes Liquorpräparat
einen schnellen Erregernachweis in 60–90% der Fälle.
Die Sensitivität ist speziesabhängig
Die Sensitivität variiert jedoch speziesabhängig zwischen 90% bei Pneumokokken und < 50% bei L. monocytogenes. Allerdings spielen Präparationstechnik und Erregerdichte
Präparationstechnik und Erregerdichte
eine wichtige Rolle: So erhöht eine Präparation mittels Zytozentrifugation die Sensitivität im Vergleich zur konventionellen Zentrifugation [10], und bei < 103 koloniebildenden Einheiten (KBE)/ml gelingt der mikroskopische Bakteriennachweis in ca. 25%, bei > 105 KBE/ml in 97% der Fälle [11]. Ist der Patient bereits antibiotisch vorbehandelt, sinkt die Sensitivität eines Gram-Präparats auf 40–60% und die einer bakteriellen Kultur auf unter 50%.
Für bestimmte Erreger sind Spezialfärbungen
Spezialfärbungen
erforderlich (Ziehl-Neelsen-Färbung für Mykobakterien, Tuschefärbung für Kryptokokken, PAS-Färbung für Tropheryma whipplei).
Kulturelle Erregeranzucht
Die kulturelle Erregeranzucht aus dem Liquor ist Goldstandard in der Diagnose bakterieller und pilzbedingter ZNS-Infektionen
Die kulturelle Erregeranzucht aus dem Liquor ist Goldstandard in der Diagnose von bakteriellen und pilzbedingten ZNS-Infektionen und erlaubt neben der Artdiagnose die Suszeptibilitätstestung gegenüber antimikrobiellen Pharmaka.
Nukleinsäureamplifikationsverfahren
PCR-basierte Methoden erlauben mit hoher Sensitivität und Spezifität in nur kurzer Zeit und aus geringen Probenvolumina den Nachweis von nukleinsäurehaltigen Erregern.
Die PCR-Analyse ist der Goldstandard in der Diagnostik zahlreicher Virusinfektionen des ZNS
Die PCR-Analyse ist der Goldstandard in der Diagnostik zahlreicher Virusinfektionen des ZNS.
Wichtige klinische Beispiele für die Bedeutung der PCR sind die Herpes-simplex-Enzephalitis (HSE) durch HSV-1/-2, aber auch ZNS-Infektionen mit anderen Herpeserregern, Enteroviren oder der Nachweis von Polyomaviren (z. B. JC-Virus bei progressiver multifokaler Leukoenzephalopathie, PML).
Auch in der Diagnostik bakterieller ZNS-Infektionen ist die PCR aufgrund der schnellen Verfügbarkeit eines Ergebnisses zunehmend bedeutsam.
Real-time-multiplex-PCR-Methoden können auch bakterielle ZNS-Infektionen mit hoher Sensitivität und Spezifität nachweisen
So weisen Real-time-multiplex-PCR-Methoden H. influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae und L. monocytogenes mit hoher Sensitivität (87–100%) und Spezifität (98–100%) nach [12]. Dies ist insbesondere nach längerer Transportdauer oder bei Proben, die nach Antibiotikagabe
Antibiotikagabe
gewonnen wurden bedeutsam. Bei ungewöhnlichen Meningitiserregern kann zudem eine universelle bakterielle Pan-PCR (Nachweis der für die bakterielle 16S-RNS kodierenden DNS) mit anschließender Sequenzierung hilfreich sein. Als ergänzendes Verfahren hat die PCR Bedeutung in der Diagnostik der Neurotuberkulose
Neurotuberkulose
, da sie im Vergleich zu der sehr langen Kulturdauer sehr schnell Ergebnisse liefert.
Serologie zum indirekten Erregernachweis
Vor allem in der Diagnostik von subakuten oder chronischen bakteriellen oder viralen ZNS-Infektionen, wie beispielweise der Neuroborreliose
Neuroborreliose
oder der Frühsommermeningoenzephalitis
Frühsommermeningoenzephalitis
(FSME), spielt der indirekte Nachweis von Infektionserregern durch die Bestimmung von Antikörpern
Bestimmung von Antikörpern
eine wesentliche Rolle. Im Gegensatz zur akuten bakteriellen Meningitis oder HSE treten hier die neurologischen Symptome erst Wochen nach Infektion auf. Eine Übersicht über die Nachweismethoden bei den wichtigsten Erregern einer ZNS-Infektion gibt Tab. 4.
| BAKTERIEN | ||
| – Bei immunkompetenten Personen | ||
| Neisseria meningitidis | Mikroskopie (gramnegative Diplokokken), Kultur, Antigenschnelltest | |
| Streptococcus pneumoniae | Mikroskopie (grampositive Diplokokken), Kultur, Antigenschnelltest | |
| Haemophilus influenzae | Selten seit Impfung | Mikroskopie (gramnegative Stäbchen), Kultur, Antigenschnelltest |
| Borrelia burgdorferi sensu lato | Serologie | |
| Treponema pallidum | Abgelaufene Syphilis | Serologie |
| – Bei immundefizienten Personen | ||
| Actinobacter species | Kultur | |
| Bacteroides fragilis | Kultur | |
| Listeria monocytogenes | Mikroskopie (grampositive Stäbchen), Kultur, Antigenschnelltest | |
| Mycobakterium tuberculosis | Mikroskopie (Ziehl-Neelsen-Färbung), Kultur, PCR | |
| – Bei spezieller Anamnese | ||
| Brucella spp. | Einnahme von Rohmilchprodukten | Kultur, PCR, Serologie |
| Campylobacter fetus | Verzehr von rohem Fleisch oder unzureichend erhitzten kontaminierten Milchprodukten | Mikroskopie, Kultur |
| Coxiella burnetti (Q-Fieber) | Tierkontakt oder Inhalation von kontaminiertem Staub | Serologie |
| Leptospira interrogans | Kontakt mit kontaminiertem Wasser oder Tierexkrementen | Mikroskopie, Kultur, Serologie |
| Mycoplasma pneumoniae | Nach Tracheobronchitis, bei Kindern und Jugendlichen | Serologie |
| Tropheryma whipplei | (M. Whipple) Gastrointestinale Symptome | Mikroskopie, PCR |
| VIREN | ||
| – Bei immunkompetenten Personen | ||
| Enteroviren (Echovirus, Coxsackievirus A, B) | PCR, Serologie | |
| Herpes-simplex-Virus Typ 1 und 2 | PCR, Serologie | |
| FSME-Virus | Zeckenexposition | Serologie |
| Varicella-Zoster-Virus | PCR, Serologie | |
| – Bei immundefizienten Personen | ||
| Epstein-Barr Virus | Lymphadenitis, Splenomegalie | PCR, Serologie |
| Zytomegalievirus | PCR, Serologie | |
| JC-Virus | Progressive multifokale Leukoenzephalopathie | PCR, Serologie |
| – Bei spezieller Anamnese | ||
| Adenovirus | Atemnotsyndrom des Erwachsenen, ARDS | PCR, Kultur, Antigennachweis |
| Mumpsvirus | Parotitis | Serologie |
| Poliovirus | Nach Prodromalstadium mit Infektzeichen plötzliche schlaffe Paresen | PCR |
| Rabiesvirus | Kontakt mit infizierten Tieren | PCR |
| Rötelnvirus | Kein Impfschutz, Kontakt mit erkrankten Personen | Serologie |
| Hantaviren (Puumala, Hantaan, Dobrava) | Kontakt mit infizierten Nagern | PCR, Antigennachweis, Serologie |
| PILZE | ||
| Aspergillus fumigatus | Antigennachweis im Liquor | |
| Cryptococcus neoformans | Antigennachweis im Liquor, Tuschefärbung, Kultur | |
| PARASITEN | ||
| Toxoplasma gondii | PCR im Liquor, Serologie |
a ARDS „acute respiratory distress syndrome“, FSME Frühsommermeningoenzephalitis, PCR „polymerase chain reaction“.
Bakterielle Infektionen
Zu den häufigsten Erregern einer bakteriellen Meningitis gehören Pneumokokken, Meningokokken, Haemophilus influenzae, Listerien, Staphylokokken und gramnegative Enterobakterien inklusive Pseudomonas aeruginosa [13].
Die eitrige Meningitis lässt sich in eine primäre und eine sekundäre Form unterteilen
Die eitrige Meningitis lässt sich unterteilen in die primäre Form ohne nachweisbaren Fokus und die sekundäre Form als Komplikation einer Infektion in der Nachbarschaft (Sinusitis, Mastoiditis, Otitis, Hirnabszess, subdurales Empyem), in der Ferne (Sepsis, Endokarditis, Pneumonie), durch iatrogene Einbringung
Iatrogene Einbringung
(Ventrikeldrainage, paravertebrale Injektion, epidurale Anästhesie, Lumbalpunktion) oder posttraumatisch
Posttraumatisch
[14]. Die in Tab. 5 dargestellten Laboruntersuchungen werden bei Verdacht auf bakterielle Meningitis empfohlen [8].
| Erregerkultur in allen Körperflüssigkeiten inklusive Liquor | Mikroskopischer oder kultureller Erregernachweis |
| Cave: immundefiziente Patienten mit apurulenter bakterieller Meningitis und „Status bacteriosus“ (inadäquat schwache Zellreaktion bei hoher Erregerdichte) | |
| Entzündungszeichen im Blut | Leukozytose mit Linksverschiebung und toxischer Granulation |
| C-reaktives Protein und Prokalzitonin deutlich erhöht | |
| Allgemeine Liquoranalytik mit Differenzialzellbild und Gramfärbung, eventuell Antigennachweis | Bei unbehandelten, immunkompetenten Patienten: |
| – Eitrige Pleozytose | |
| – Ausgeprägte Schrankenstörung | |
| – Anaerober Glukosestoffwechsel (QGlukose < 0,50, L-Laktat > 3,5 mmol/L) |
Der Liquor weist bei der diagnostischen Punktion einen typischen Befund mit granulozytärer Pleozytose auf
Der Liquor weist bei der diagnostischen Punktion (meist am 1. bis 2. Tag der klinischen Beschwerden) einen typischen Befund mit granulozytärer Pleozytose auf (s. Tab. 3). Bei Patienten, die bereits antibiotisch anbehandelt wurden, kann auch ein gemischtes lymphozytär-granuolozytäres Zellbild auftreten, ebenso bei einer Infektion mit Listerien [7, 8]. Bei immunsupprimierten Patienten
Immunsupprimierte Patienten
, einem fulminanten Einbruch von Bakterien in das ZNS oder einer Punktion in einer sehr frühen Krankheitsphase muss mit niedrigeren oder sogar normalen Zellzahlen gerechnet werden [15]. Hier liefern der mikroskopische Nachweis von Bakterien und auffällige systemische Entzündungszeichen
Systemische Entzündungszeichen
den entscheidenden Hinweis auf die bakterielle Ursache (Tab. 5). Die Erhöhung des Serumprokalzitonins
Serumprokalzitonin
kann zur Unterscheidung zwischen einer bakteriellen und einer nichtbakteriellen Meningitis hinzugezogen werden, allerdings kommen vor allem in Frühstadien in Einzelfällen auch normwertige Prokalzitoninwerte vor [14].
Bei akuter bakterieller Meningitis werden wiederholte Kontrollpunktionen innerhalb der ersten Tage empfohlen.
Unter erfolgreicher antibiotischer Therapie ist ein zügiger Rückgang der eitrigen Pleozytose und der Schrankendysfunktion zu erwarten
Zu erwarten ist unter erfolgreicher antibiotischer Therapie ein zügiger Rückgang der eitrigen Pleozytose und der Schrankendysfunktion, mit Übergang zu einem lymphomonozytären Zellbild innerhalb von 2 bis 3 Wochen. Das L-Laktat normalisiert sich entsprechend innerhalb von 10 Tagen nach Therapiebeginn, es kommt zu keiner nennenswerten Antikörperproduktion. Bleibt die rasche Besserung der Zellzahl und Schrankendysfunktion aus, muss die Wirksamkeit der Antibiotika infrage gestellt und an Komplikationen gedacht werden. Der Liquor kann hierbei durch die mögliche Spezialanalytik weitere entscheidende Hinweise liefern.
Im Verlauf der Infektion nimmt die Wahrscheinlichkeit des Erregernachweises nach Beginn der Antibiotikatherapie stetig ab
Allerdings gilt für alle Nachweismethoden, dass im Verlauf der Infektion die Wahrscheinlichkeit des Erregernachweises nach Beginn der Antibiotikatherapie stetig abnimmt. Aus diesem Grund darf nicht vergessen werden, vor Beginn einer empirischen Antibiose Blutkulturen
Blutkulturen
und bei Verdacht auf Meningokokkenmeningitis Abstriche
Abstriche
aus Rachen und steril eröffneten Petechien zu entnehmen. Bei allen sekundären Formen einer eitrigen Meningitis ist eine Fokussuche und ggf. eine invasive Sanierung obligat.
Hirnabszess
Die früher hohe Letalität bei Hirnabszessen konnte durch die bildgebende Diagnostik und den Einsatz von Antibiotika auf unter 10% gesenkt werden. In der Mehrzahl der Fälle liegen fortgeleitete parameningeale Entzündungen
Fortgeleitete parameningeale Entzündungen
(wie z. B. bei Otitis media oder septischer Thrombophlebitis) oder hämatogen verbreitete Absiedlungen entfernter bakterieller Infektionen
Absiedlungen entfernter bakterieller Infektionen
(Pneumonie, Endokarditis) zugrunde, in 10–30% der Fälle bleibt die Ursache jedoch unklar [14]. Die Abszesse entwickeln sich meist aus einer Zerebritis, die vor allem mit der MRT entdeckt werden kann, sodass
Eine MRT mit Kontrastmittel ist die entscheidende diagnostische Maßnahme
eine MRT mit Kontrastmittel die entscheidende diagnostische Maßnahme ist (mit Überlegenheit gegenüber der CCT). Das Erregerspektrum umfasst neben bakteriellen Eitererregern vor allem bei Immunsupprimierten auch Pilze, Mykobakterien, Aktinomyzeten und Parasiten. Zu den wichtigsten Erregern nach der Häufigkeit zählen Streptokokken, Bacteroides-Spezies, gramnegative Enterokokken, Pseudomonaden sowie Staphylpcoccus aureus [14]. Die diagnostische Aussagekraft des Liquors bei Hirnabszessen ist allerdings gering. Meist finden sich eine überwiegend lymphozytäre Pleozytose und eine unspezifische Gesamtproteinerhöhung, der Befund kann aber auch normal sein [7]. Systemische Entzündungszeichen im Blut lassen sich jedoch in 50–90% der Fälle detektieren.
Aerobe und anaerobe Kulturen aus Blut und Abszessinhalt sind für die Erregerbestimmung entscheidend
Daher sind aerobe und anaerobe Kulturen aus Blut und Abszessinhalt für die Erregerbestimmung oft entscheidend [8]. Auch bei einem epiduralen spinalen Abszess ist der Liquor häufig steril, solange der Abszess nicht in den Subarachnoidalraum durchgebrochen ist.
Neuroborreliose
Die Neuroborreliose ist weltweit die häufigste zeckenübertragene Infektionskrankheit
Die Neuroborreliose ist weltweit die häufigste zeckenübertragene Infektionskrankheit. Borrelien sind ähnliche Tausendsassas wie Treponemen und beschäftigen in den einzelnen Krankheitsstadien verschiedene Disziplinen. Das Spektrum umfasst dermatologische (Erythema migrans, Acrodermatitis chronica, Lymphadenosis cutis benigna), neurologische (Meningoradikultis, Mononeuritis, Enzephalomyelitis), internistische (Myokarditis, Vaskulitis), orthopädische (Arthritis) sowie ophthalmologische Krankheitsbilder [14]. Eine endgültige Diagnosestellung der Neuroborreliose erfolgt auf der Basis liquordiagnostischer Befunde
Liquordiagnostischer Befunde
(Tab. 6, [7]).
| Allgemeine Liquordiagnostik | Lymphozytäre Pleozytose |
| Mittelgradige Schrankenfunktionsstörung | |
| Intrathekale humorale Immunreaktion mit IgM-Prädominanz (IgM > IgG > IgA) und oligoklonale Banden | |
| Borrelienspezifische IgG- und IgM-Antikörper mit intrathekaler Synthese sind diagnosesichernd (s. Tab. 3) | |
| Spezielle Liquordiagnostik | CXCL13 |
Ig Immunglobulin.
Obwohl klare Leitlinien für Diagnostik und Therapie vorliegen, bestehen im medizinischen Alltag weiterhin Kontroversen, mit der Konsequenz differenzialdiagnostischer und therapeutischer Probleme.
CXCL13 ist ein Diagnosemarker mit sehr hoher Sensitivität und Spezifität für die aktive Neuroborreliose
Hier kann der neue Diagnosemarker CXCL13 hilfreich sein, wegen seiner für die aktive Neuroborreliose sehr hohen Sensitivität und Spezifität [16]. Zur Differenzierung einer aktiven vs. nicht mehr behandlungsbedürftigen Neuroborreliose kann CXCL13 bestimmt werden, da sich dieser Parameter unter einer erfolgreichen Therapie schneller als andere Akuitätsparameter (Zellzahl, Schrankendysfunktion) normalisiert [17]. Weiterhin kann CXCL13 bei Neuroborreliosen mit atypischer Präsentation nützlich sein, wenn oben genannte Liquorgrundparameter inklusive Borrelien-AI keine eindeutige Klärung bringen.
Neurotuberkulose
Die Tuberkulose gehört zu den häufigsten Infektionskrankheiten weltweit, insbesondere bei Patienten mit folgenden Risikofaktoren: Alkoholismus, Diabetes mellitus, Malignome, AIDS, Hygiene- und Ernährungsmangel. Die Neurotuberkulose (Neuro-Tbc) macht ca. 5% aller Tuberkulosefälle aus.
Die klinische Manifestation der Neuro-Tbc besteht aus einer basalen Meningitis, Radikulomyelitis sowie herdneurologischen Defiziten
Die klinische Manifestation der Neuro-Tbc besteht aus einer basalen Meningitis, Radikulomyelitis sowie herdneurologischen Defiziten bedingt durch Tuberkulome und Abszesse, die mittels Bildgebung (MRT-Kopf/Rückenmark) nachweisbar sind [14]. Mögliche Komplikationen sind die Entwicklung eines Hydrozephalus
Hydrozephalus
sowie eine Vaskulitis
Vaskulitis
. Bei Verdacht auf Neuro-Tbc werden die in Tab. 7 dargestellten Laboruntersuchungen empfohlen, die ggf. dreimal durchgeführt werden sollten.
| Allgemeine Liquoruntersuchung | Initial gemischtzellige, später lymphozytäre Pleozytose, schwergradige Schrankendysfunktion |
| Intathekale humorale Immunreaktion mit IgA-Prädominanz (IgA > IgG > IgM), oligoklonale Banden | |
| Spezielle Liquordiagnostik (bei begründetem Verdacht 3-mal durchführen) | Ziehl-Neelsen-Färbung: Erregerdirektnachweis (Sensitivität im Liquor jedoch nur 5–30%) |
| Kultureller Erregernachweis | |
| PCR |
Ig Immunglobulin, PCR „polymerase chain reaction“.
Virale Infektionen
Aufgrund des breiten Erregerspektrums bleiben die meisten (ca. 80%) der vermutlich viralen Meningo-/Enzephalitiden im Hinblick auf den Erreger letztlich ungeklärt.
Eine isolierte Virusmeningitis hat in der Regel eine gute Prognose
Eine isolierte Virusmeningitis hat in der Regel eine gute Prognose und braucht nur symptomatisch behandelt
Symptomatische Behandlung
zu werden. Der Liquor zeigt eine leicht ausgeprägte Pleozytose, in der Frühphase kommen im Zellbild neben Lymphozyten und Monozyten auch Granulozyten vor.
Bei der Virusenzephalitis kommt es zu einer Infektion und Entzündung des Hirnparenchyms und eventuell auch der Meningen (Meningoenzephalitis).
Die häufigsten Erreger sind Enteroviren
Enteroviren
und je nach geographischer Region unterschiedliche, durch Zecken oder Moskitos übertragene Viren aus den Familien Flaviviridae und Bunyaviridae. In Europa und den westlichen und nördlichen Teilen Asiens spielt hierbei das FSME-Virus
FSME-Virus
die Hauptrolle, in den letzten Jahren sind in Deutschland auch Infektionen mit Hantaviren beschrieben worden [18, 19].
Die am besten behandelbare Virusenzephalitis ist die Herpes-simplex-Enzephalitis
Die am besten behandelbare Virusenzephalitis ist die Herpes-simplex-Enzephalitis (HSE), da diese bei sofortiger Behandlung mit Aciclovir
Aciclovir
gutartig verlaufen kann. Ohne Behandlung beträgt die Letalität zwischen 70 und 100% [20]. In der diagnostischen Erstpunktion, die in der Regel um den 4. bis 7. Tag der Erkrankung erfolgt, weist der Liquor häufig eine normale Zellzahl oder nur leichte Pleozytose auf. Hier gelingt die frühe Diagnosesicherung durch den DNS-Nachweis mittels PCR
DNS-Nachweis mittels PCR
. In diesem Frühstadium einer HSE kommt serologischen Verfahren wie der Bestimmung von AI-Werten noch keine Bedeutung zu [8]. Allerdings werden auch in den ersten 72 h einer HSE falsch-negative PCR-Ergebnisse berichtet. Deshalb darf bei begründetem Verdacht auf eine HSE bei negativem PCR-Ergebnis die antivirale Therapie insbesondere dann nicht unterbrochen werden, wenn die Liquorprobe in den ersten 3 Tagen gewonnen wurde oder blutig oder xanthrochrom war. Die Zellzahl im Liquor und L-Laktat steigen in der Regel nach 3 bis 4 Tagen an, nach diesem Zeitraum gelingt der PCR-Nachweis der Herpes-simplex-DNS kaum noch [7]. Eine spezifische Antikörperreaktion (OKB, AI) ist erst nach 10 bis 14 Tagen nachweisbar.
Der sensitivste und früheste Marker für die HSE sind die typischen MRT-Veränderungen in der FLAIR-Wichtung
Der sensitivste und früheste Marker für die HSE sind die typischen MRT-Veränderungen in der FLAIR-Wichtung. Daher ist bei Verdacht auf eine HSE eine zerebrale MRT-Untersuchung das sinnvollste Verfahren.
Insbesondere CMV, EBV, VZV und HHV-6 verursachen bei immundefizienten Patienten Enzephalitiden
Auch andere Herpesviren (Zytomegalievirus [CMV], Epstein-Barr-Virus [EBV], Varicella-Zoster-Virus [VZV], humanes Herpesvirus 6 [HHV-6]) können Enzephalitiden verursachen, insbesondere bei immundefizienten Patienten. Weitere mögliche Erreger einer Virusenzephalitis sind das Masernvirus sowie seltener Mumps-, Influenza-, Adeno- und Rötelnviren. Die meisten Enzephalitiden bei HIV-Infizierten und auch bei anderen immundefizienten Patienten sind aber durch opportunistische Erreger
Opportunistische Erreger
bedingt. Durch die in der Therapie der Multiplen Sklerose eingesetzten monoklonalen Antikörper umfasst das Erregerspektrum auch das PML-verursachende JC-Virus
JC-Virus
. Bei der PML sichert der Nachweis von JC-Virus-DNS im Liquor die meist aufgrund der neuroradiologischen Befunde und der Klinik bereits gestellte Verdachtsdiagnose [14].
Bei den durch Arthropoden übertragenen Enzephalitiden ist der Nachweis spezifischer IgM-Antikörper im Serum ausreichend
Bei den durch Arthropoden übertragenen Enzephalitiden (hierzulande v. a. FSME) ist der Nachweis spezifischer IgM-Antikörper im Serum zusammen mit dem klinischen Bild für die Diagnosesicherung in aller Regel ausreichend: Bei der typischerweise biphasisch verlaufenden Erkrankung
Biphasisch verlaufende Erkrankung
kommt es zunächst nach einer Inkubationszeit von 3 bis 14 Tagen zu einer systemischen Infektion und nach einem symptomfreien Intervall von 6 bis 10 Tagen zur ZNS-Beteiligung. Zu diesem Zeitpunkt hat eine serologische Antwort stattgefunden, entsprechend wird auch die Verdachtsdiagnose serologisch bestätigt [21]. Die intrathekale Antikörperproduktion
Intrathekale Antikörperproduktion
kann die ZNS-Manifestation beweisen. Der Nachweis einer erregerspezifischen intrathekalen Antikörpersynthese (Serum-Liquor-Paar!) ist auch von besonderer Bedeutung bei der subakuten sklerosierenden Panenzephalitis (SSPE) oder bei der HSE mit schon längerem Krankheitsverlauf und eventuell bereits begonnener Therapie.
Erreger und Liquorbefunde bei Immunsupprimmierten
Als Folge invasiver und immunsuppressiver Therapien treten Hospital- und opportunistische Infektionen auf
Als Folge invasiver und immunsuppressiver Therapien, aber auch erworbener Immundefekte wie der HIV-Pandemie, treten vermehrt Hospital- und opportunistische Infektionen auf. Diese zeichnen sich durch atypische Verläufe und Liquorbefunde mit schwächerer Immunantwort sowie Reaktivierung scheinbar überwundener Infektionen aus [8]. Der folgende Abschnitt widmet sich daher typischen ZNS-Infektrisiken und Liquorbefunden bei häufigen, meist erworbenen Immundefizienzen, aber auch häufigeren primären Antikörpermangelsyndromen bei Erwachsenen oder älteren Kindern (Tab. 8).
| Pleozytose (in der Ausprägung abhängig vom Grad der Immunschwäche); oft lymphomonozytär, initial auch granulozytäre Reaktionen möglich |
| Schrankenstörung (Liquoreiweiß↑, Albuminquotient↑) in ca. 75% aller Fälle |
| Intrathekale Immunglobulinsynthese, auch IgA oder IgM in > 50% der Fälle |
| Virusinfektionen: PCR in den ersten Tagen in > 50% positiv, dann Virusantikörperindex > > 50% positiv |
Ig Immunglobulin, PCR „polymerase chain reaction“.
Infektionen bei humoralen Immundefekten (Antikörpermangelsyndrome)
Bei diesen B-Zell-Defekten
B-Zell-Defekte
(vor allem bei IgG im Serum < 4 g/l) treten auch ZNS-Infektionen mit bakteriellen Eitererregern gehäuft auf, einschließlich Pneumokokkenmeningitis, septische Herdenzephalitis oder Hirnabszesse, die sich jedoch außer einer schwächeren Immunglobulinproduktion
Schwächere Immunglobulinproduktion
nicht grundlegend von gleichartigen Infektionen bei Immunkompetenten unterscheiden [7].
Typische Komplikationen zellulärer Immundefekte (T-Zellen und Monozyten)
Zu den häufigsten Komplikationen zellulärer Immundefekte gehört die Reaktivierung von Viren der Herpesgruppe
Zu den häufigsten Komplikationen zellulärer Defekte oder von Immunsuppression (vor allem von T-Zellen) gehört die Reaktivierung von Viren der Herpesgruppe, die noch nicht in jedem Fall einen schweren Immundefekt bzw. bei HIV noch nicht die Progression zum Vollbild AIDS voraussetzt, da die gleichen Infektionen, wenn auch seltener oder mit günstigerem Verlauf, auch bei Immunkompetenten auftreten können. Insbesondere Reaktivierungen von VZV und HSV kommen auch bei CD4+- Zellzahlen > 200/µl vor. Dagegen sind schwere CMV-Infektionen, sei es bei Immunsupprimierten in der Transplantationsmedizin oder bei HIV-Patienten, immer ein Zeichen eines schweren zellulären Immundefektes [14].
Bei weiterer Progression der zellulären Immunschwäche, vor allem < 200 CD4+-Zellen/µl Blut, ist mit einer Reaktivierung einer Tbc
Tbc
, besonders häufig in Entwicklungsländern (gerade auch mit ZNS-Befall), sowie einer bereits latent im ZNS vorhandenen Toxoplasmose
Toxoplasmose
zu rechnen. Letztere ist zumindest in Mitteleuropa die häufigste opportunistische ZNS-Infektion bei HIV-Patienten.
Bei Zusammenbruch des zellulären Immunsystems sind dann schwerste opportunistische Infektion wie die durch das JC-Virus verursachte PML mit weitgehender Anergie des Immunsystems gerade auch im Liquor und sehr schlechter Prognose zu erwarten.
Besonderheiten bei Agranulozytosen
Bei diesen Patienten, insbesondere bei hämatologischen Erkrankungen, Zytostatikatherapie oder Knochenmarkstransplantation, sind über opportunistische Infektionen bei bereits erwähnten B- und T-Zell-Defekten hinaus
Als schwerste Komplikation des Phagozytoseausfalls sind septische bakterielle und Pilzinfektionen des ZNS möglich
als schwerste Komplikation des Phagozytoseausfalls septische bakterielle und vor allem Pilzinfektionen auch des ZNS möglich, die ebenfalls durch eine weitgehende Anergie im Liquor und eine sehr schlechte Prognose gekennzeichnet sind.
Differenzialdiagnosen
Nicht jede Liquorpleozytose, in Kombination mit einer Schrankenstörung und/oder Laktaterhöhung, basiert auf einer infektiösen Ursache.
Aseptische Meningitiden mit geringer Pleozytose und milden Schrankenstörungen kommen bei einer Vielzahl von Erkrankungen vor
Aseptische Meningitiden mit geringer Pleozytose und milden Schrankenstörungen kommen bei einer Vielzahl von Erkrankungen vor, die jedoch oft durch Anamnese, klinische Symptomatik und den Verlauf zugeordnet werden können. Einige wichtige Differenzialdiagnosen sind in Tab. 9 dargestellt.
| Tumoren des ZNS und der Meningen | Häufig Pleozytose sehr variabler Ausprägung, oft Laktat und/oder Albuminquotient erhöht | Zellzahl kann normal sein! Zytopräparat kann Malignitätszeichen zeigen (ggf. wiederholte Untersuchungen). Isolierte IgM-Synthese kann bei Lymphom auftreten. CEA erhöht bei Karzinomen, β2-Mikroglobulin erhöht bei Lymphomen |
| Subarachnoidalblutung | Massenhaft Erythrozyten, durch meningeale Entzündungsreaktion Leukozyten bis zu 500/µl, initial v. a. Granulozyten, nach 12 h zunehmend Makrophagen | Siderinhaltige Makrophagen bis zu 6 Monate nach Subarachnoidalblutung nachweisbar |
| Multiple Sklerose | Lymphomonozytäre Pleozytose < 30/µl, keine bzw. milde Schrankenstörung, normales Laktat, oligoklonales IgG, positive MRZ-Reaktion | Zellzahl ≥ 50/µl deutet auf andere (ggf. infektiöse) Ursache hin |
| Akute demyelinisierende Enzephalomyelitis | Lymphomonozytäre Pleozytose > 50/µl möglich, oligoklonales IgG fakultativ, sonst wie MS | MRZ i. d. R. negativ |
| Neurosarkoidose | Lymphomonozytöre Pleozytose 10–200/µl möglich, keine bzw. milde Schrankenstörung | Sämtliche Routineparameter können verändert sein, sIL2-R im Liquor erhöht [22] |
| Systemische Vaskulitiden: ZNS-Lupus-erythematodes und Morbus Behçet | Mononukleäre bzw. granulozytäre Pleozytose < 50/µl | Bei ZNS-Lupus-erythematodes fakultative IgG-Produktion/oligoklonales IgG |
| Medikamenteninduzierte aseptische Meningitis | Überwiegend granulozytäre Pleozytose bis mehrere 1000/µl möglich | Ausschlussdiagnose! Typische Medikamente: Antibiotika (v. a. Trimethoprim/Sulfamethoxazol), Nichtsteroidale Antirheumatika (v. a. Ibuprofen), intravenöse Immunglobuline [23] |
CEA karzinoembryonales Antigen, Ig Immunglobulin, MRZ Antikörperreaktivität gegen Masern-, Röteln-, Zoster-Viren, sIL2-R löslicher Interleukin 2-Rezeptor, ZNS Zentralnervensystem.
Fazit
Die Liquoranalytik ist bei Verdacht auf eine erregerbedingte Infektion des ZNS die wichtigste diagnostische Maßnahme. Grundsätzlich sollten auch eine Serologie, Blutbild und Gerinnung bestimmt sowie ggf. Blutkulturen angelegt werden. Die Eilanalytik des Liquors liefert mit Leukozytenzahl, Laktat und Gesamtprotein in den meisten Fällen Hinweise auf die zugrunde liegende Erregerklasse, jedoch muss bei der Interpretation des Befundes die unterschiedliche Krankheitsdynamik der verschiedenen Infektionen berücksichtigt werden. Wichtige Zusatzinformationen sind der Zeitpunkt der Lumbalpunktion im Krankheitsverlauf, das Vorliegen einer Abwehrschwäche und z. B. Auslandsaufenthalte. Eine breit gefächerte Analytik mit Anforderung aller möglichen Spezialanalysen ist nicht zielführend und verschwendet Zeit und Ressourcen. Durch einen zeitnahen und engen Informationsaustausch zwischen dem Labor und den Klinikern kann auf Grundlage der Befunde der Basisanalytik die Spezialdiagnostik sinnvoll geplant und eine erfolgreiche Diagnosestellung wahrscheinlich gemacht werden.
CME-Fragebogen
Welcher Parameter zählt nicht zu einer Eil- und Basisanalytik des Liquors?
Zellzahl und Laktat
Gesamtprotein und Liquor/Serum-Albuminquotient
Liquor/Serum-Quotienten von IgG, IgA und IgM
Erregerspezifische Antikörperindizes
Oligoklonale Banden
Bei Verdacht auf eine akute bakterielle Meningitis ist ein Erregernachweis nicht sinnvoll mittels:
Kultur aus Liquor und Blut
Rachenabstrich
Serologie in Liquor und Serum
Mikroskopie eines Liquor-Gram-Präparates
PCR aus Liquor cerebrospinalis
Welche Nachweismethode ist bei der diagnostischen Lumbalpunktion zur Erstdiagnosestellung der jeweils genannten Verdachtsdiagnose nicht geeignet?
Blutkultur bei akuter bakterieller Meningitis
Erregerspezifischer Antikörperindex bei Herpes-simplex-Enzephalitis
Serologie bei FSME
Erregerspezifischer Antikörperindex bei Neuroborreliose
Liquorkultur bei Neurotuberkulose
Welche Aussage zu ZNS-Infektionen trifft zu?
Die Diagnose einer viralen Meningitis kann durch die typische unkomplizierte Symptomatik und eine unauffällige zerebrale Bildgebung sicher gestellt werden.
Bei Verdacht auf eine HSV-bedingte Meningoenzephalitis ist zur Diagnosestellung eine zerebrale MRT-Untersuchung zunächst am sinnvollsten.
Eine spezifische Antikörperproduktion beginnt üblicherweise 24 h nach der Infektion.
Liquorlaktat spielt für die differenzialdiagnostische Bewertung einer viralen ZNS-Infektion keine Rolle.
Die durch HSV-1 verursachte Meningoenzephalitis ist die am besten behandelbare ZNS-Infektion.
Eine soporöse Patientin mit Zustand nach epileptischem Anfall und Meningismus wird Ihnen mit Verdacht auf bakterielle Meningitis zur weiteren Diagnostik vorgestellt. Welche Aussage ist richtig?
Die erste Maßnahme ist die sofortige empirische Antibiotikagabe, danach muss unmittelbar die Lumbalpunktion vorgenommen werden.
Eine Liquorzellzahl von unter 500/µl spricht eindeutig gegen die Verdachtsdiagnose einer bakteriellen ZNS-Infektion.
Bei bakteriellen ZNS-Infektionen sind im Liquorpräparat immer mindestens 90% neutrophile Granulozyten nachweisbar.
Bei Infektionen mit Listerien kann ein gemischtes lymphozytär-granuolozytäres Zellbild auftreten.
Kann der Erreger bereits in der ersten Liquoranalyse identifiziert werden, ergibt sich aus einer Kontrollpunktion grundsätzlich keine weitere Konsequenz und kann daher unterbleiben.
Welche Aussage zu den folgenden atypischen Bakterien trifft nicht zu?
Die Neurotuberkulose weist typischerweise im Liquor ein Mischzellbild auf.
Bei der Neurotuberkulose ist mit einer IgA-Dominanz der intrathekal produzierten Antikörper zu rechnen.
Bei der Neuroborreliose ist mit einer IgM-Dominanz der intrathekal produzierten Antikörper zu rechnen.
Das Chemokin CXCL13 ist bei der akuten unbehandelten Neuroborreliose stark erhöht.
Der Nachweis erregerspezifischer IgG-Antikörper im Serum, das klinische Bild einer Monoradikulitis und eine lymphozytäre Liquorpleozytose beweisen eine Neuroborreliose.
Für welche der folgenden ZNS-Infektionen besteht bei einem Antikörpermangelsyndrom ein deutlich erhöhtes Risiko?
Pneumokokkenmeningitis
PML (JC-Virus)
Reaktivierung einer Tbc
ZNS-Toxoplamose
Kryptokokkenmeningoenzephalitis
Der Immundefekt bei einer fortgeschrittenen HIV-Infektion ist im Blut in erster Linie gekennzeichnet durch:
Agranulozytose
Fehlen von B-Lymphozyten
Dauerhafter Abfall der CD4 + -T-Helfer-Zellen unter 200/µl
Verminderte Aktivierung der zytotoxischen T-Zellen (CD8 +)
Vermehrte Aktivierung von Monozyten
Als typisches Spätzeichen beim Vollbild AIDS mit nahezu fehlender Immunantwort im Liquor gilt folgende opportunistische ZNS-Infektion:
ZNS-Aspergillose
PML (JC-Virus)
Zoster-Ganglionitis
Listerienmeningitis
HSV-Enzephalitis
Welche der folgenden Differenzialdiagnosen eines „entzündlichen Liquorsyndroms“ gilt bei einer Liquorpleozytose von 60 Leukozyten/µl in der Regel als unwahrscheinlich?
Virale Infektion
Borrelieninfektion
Pneumokokkenmeningitis
Multiple Sklerose
Neurosarkoidose
Interessenkonflikt
Der korrespondierende Autor gibt für sich und seine Koautoren an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Literatur
2. Petereit H-F, Sindern E, Wick M (2007) Leitlinien der Liquordiagnostik und Methodenkatalog der Deutschen Gesellschaft für Liquordiagnostik und Klinische Neurochemie. Springer Medizin, Heidelberg
4. Felgenhauer K, Beuche W (1999) Labordiagnostik neurologischer Erkrankungen. Thieme, Stuttgart
7. Wildemann B, Oschmann P, Reiber H-O (2006) Neurologische Labordiagnostik. Thieme, Stuttgart
8. Zettl U, Lehmitz R, Mix E (2005) Klinische Liquordiagnostik. De Gruyter, Berlin
9. Steiner Eur J Neurol. 2012;19:1278. doi: 10.1111/j.1468-1331.2012.03808.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
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14. Diener H-C, Weimar C (2012) Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Thieme, Stuttgart
17. Senel J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010;81:929. doi: 10.1136/jnnp.2009.195438. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
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