Was ist der unterschied zwischen f33.1 und f32.1

2.1 Klassifikation

Im internationalen Klassifizierungssystem der ICD-10 (dort Kapitel V "Psychische und Verhaltensstörungen, Affektive Störungen – F30-F39") werden depressive Störungen als psychopathologische Syndrome von bestimmter Dauer innerhalb der diagnostischen Kategorie der "Affektiven Störungen" definiert (siehe Tabelle 5). Bei den in dieser diagnostischen Kategorie zusammengefassten Störungsbildern beziehen sich die Hauptsymptome auf eine Veränderung der Stimmung (Affektivität) bzw. des allgemeinen Aktivitätsniveaus. Hierbei bilden die "schwere Depression" und die "Manie" die beiden Pole des Gesamtspektrums, das von depressiver Niedergestimmtheit, verbunden mit gravierendem Interessenverlust und Freudlosigkeit sowie erhöhter Ermüdbarkeit bei der depressiven Episode bis zur gehobenen, expansiven oder gereizten Stimmung, verbunden mit erhöhter Aktivität bei der Manie reicht. Zur exakten Klassifikation werden weitere häufige Symptome herangezogen, deren Anzahl und Ausprägung den Schweregrad bestimmt.

Tabelle 5: Hauptkategorien affektiver Störungen nach ICD-10

F30

F31

F32

F33

F34

F38

F39

Im Weiteren beschränken sich die Ausführungen entsprechend dem Geltungsbereich dieser Leitlinie auf die unipolare depressive Störung, d. h. depressive Episoden (F32), rezidivierende depressive Störungen (F33), anhaltende affektive Störungen (hier nur: Dysthymie, F34.1), sonstige affektive Störungen (hier nur: rezidivierende kurze depressive Störung, F38.1) und zyklusassoziierte depressive Störungen (hier nur: Depressionen in der Peripartalzeit, prämenstruelle dysphorische Störung (N94 als "Schmerzzustand im Zusammenhang mit dem Menstruationszyklus") und Depressionen in der Perimenopause).

2.1.1 Syndromale Klassifikation

Unipolare depressive Störungen sind nach der Definition in der ICD-10 auf syndromaler Ebene von den bipolaren Störungen bzw. den manischen, gemischten oder hypomanen Episoden und der Zyklothymie abzugrenzen. Kennzeichnend für unipolare depressive Störungen in diesem Sinne ist, dass bei ihnen keine Phasen gehobener, euphorischer oder gereizter Stimmungslage vorkommen, wie sie für bipolare Störungen – d. h. der Manie, der Hypomanie, der Zyklothymie bzw. in gemischt manisch depressiven Phasen – typisch sind. Monophasische Depressionen zeichnen sich vielmehr durch die Hauptmerkmale depressive, gedrückte Stimmung, Interessenverlust und Freudlosigkeit bzw. Verminderung des Antriebs mit erhöhter Ermüdbarkeit und Aktivitätseinschränkung aus (vgl. Kapitel 2.1.2 "Klassifikation nach Schweregrad"). Ferner können depressive Episoden in Übereinstimmung mit der ICD-10 danach klassifiziert werden, ob im Rahmen der Depression psychotische Symptome (nur bei schweren depressiven Episoden) vorkommen oder nicht und inwieweit zusätzlich somatische Symptome bei leichter- bis mittelgradiger Schwere vorliegen oder nicht (vgl. Kapitel 2.1.2 "Klassifikation nach Schweregrad").

2.1.2 Klassifikation nach Schweregrad

Die ICD-10 trifft für depressive Episoden eine Schweregradunterscheidung von leichten (F32.0), mittelgradigen (F32.1) und schweren (F32.2) depressiven Episoden. Der Schweregrad der depressiven Störung richtet sich nach der Anzahl der erfüllten Haupt- und Zusatzsymptome. Für Dysthymien (F34.1), d. h. über mindestens zwei Jahre andauernde depressive Verstimmungen, sind keine Unterscheidungen nach der Schwere vorgesehen, weil sie sich gerade dadurch auszeichnen, dass sie die Kriterien bzw. die Symptomanzahl selbst für eine leichte depressive Episode nicht erfüllen.

2.1.3 Klassifikation nach Dauer und Verlauf

Ferner lassen sich depressive Störungen nach Verlauf und Dauer klassifizieren. Bezüglich der Zeitdauer gilt nach ICD-10, dass (leichte, mittelgradige oder schwere) depressive Episoden zumindest 14 Tage angedauert haben müssen, um die entsprechende Diagnose bei Vorliegen der Kriterien stellen zu können. Bei schweren depressiven Episoden kann die Diagnose nach weniger als zwei Wochen Dauer gerechtfertigt sein, wenn die Symptome besonders schwer sind und sehr rasch auftreten.

Hinsichtlich des Verlaufs ist relevant, inwieweit depressive Störungen voll oder nur partiell remittieren (zwischen depressiven Episoden) oder chronisch verlaufen. Allerdings sieht die ICD-10 – anders als das DSM-5– keine Codierung für die Remissionsstärke oder die Chronizität der Störung vor.

Schließlich lassen sich depressive Störungen mit der ICD-10 nach der Frequenz wiederkehrender Erkrankungsphasen klassifizieren. Rezidivierende depressive Störungen sind solche, die sich durch wiederholte depressive (leichte, mittelgradige oder schwere) Episoden charakterisieren lassen. Zentrales Kriterium ist, dass in der Vorgeschichte zumindest eine Episode einer depressiven Störung bestand, bei gleichzeitigem Ausschluss von unabhängigen Episoden mit gehobener Stimmung und Überaktivität, die die Kriterien für eine Manie erfüllen könnten. Die Besserung zwischen den Episoden ist im Allgemeinen vollständig, wobei eine Minderheit von Patienten eine anhaltende Depression entwickelt, hauptsächlich im höheren Lebensalter.

Empfehlung/Statement

Empfehlungsgrad

2.2 Symptomatik und Diagnosestellung gemäß ICD-10

2.2.1 Diagnosestellung

Entsprechend dem Geltungsbereich dieser Leitlinie werden depressive Episoden (siehe Kapitel 2.2.1.1), rezidivierende depressive Episoden (siehe Kapitel 2.2.1.2), anhaltende affektive Störungen (Dysthymie; siehe Kapitel 2.2.1.3) sowie depressive Episoden im Rahmen eines bipolaren Verlaufs (siehe Kapitel 2.2.1.4) hinsichtlich ihrer Diagnosestellung beschrieben. Die Schweregradbestimmung wird in Kapitel 2.2.2 "Diagnose nach ICD-10 – Notwendige diagnostische Maßnahmen" erläutert.

2.2.1.1 Symptomatik depressiver Episoden

Hauptsymptome depressiver Episoden sind nach der ICD-10 [231] (siehe dort Kapitel F32):

• depressive, gedrückte Stimmung;
• Interessenverlust und Freudlosigkeit;
• Verminderung des Antriebs mit erhöhter Ermüdbarkeit (oft selbst nach kleinen Anstrengungen) und Aktivitätseinschränkung.

Eine depressive, gedrückte Stimmung wird von Patienten häufig ganz unterschiedlich charakterisiert: Manche sprechen von Niedergeschlagenheit, Hoffnungslosigkeit, Verzweiflung, andere betonen stärker das Gefühl der Gefühllosigkeit. Patienten können sich weder über positive Ereignisse freuen noch Trauer empfinden. Dieser Zustand wird als unvergleichbar mit anderen Zuständen seelischen oder körperlichen Leidens erlebt und stellt eine besondere Belastung dar. 70-80 % der Patienten berichten zusätzlich über Angstgefühle, meist ohne konkreten Angstgegenstand, sondern als Ausdruck einer starken Unsicherheit und Zukunftsangst; hiermit steht häufig die rasche Irritierbarkeit in Verbindung und das Gefühl, durch jegliche Anforderung, z. B. in sozialen Kontakten, überfordert zu sein. Die gedrückte Stimmung selbst ändert sich von Tag zu Tag wenig, trotz möglicher charakteristischer Tagesschwankungen, und sie ist meist unabhängig von den jeweiligen Lebensumständen. Typisch kann ein ausgeprägtes "Morgentief" sein, das sich im weiteren Tagesverlauf zurückbildet; in den Abendstunden kann dann eine deutlich gebesserte Stimmung vorliegen. Allerdings ist in selteneren Fällen auch eine umgekehrte Reihenfolge möglich.

Interessenverlust und Freudlosigkeit, in diesem Symptomkontext häufig auch als Anhedonie bezeichnet, wird typischerweise von depressiv Erkrankten geschildert. Der hiermit verbundene Rückgang des Aktivitätsniveaus, der nur bei leichteren Erkrankungsphasen und unter erheblichen Anstrengungen überwunden werden kann, bezieht sich zumeist auf Alltagsbereiche (Haushalt, Körperpflege, Berufstätigkeit), aber auch auf bisher als erfreulich und anregend empfundene Hobbies und Freizeitaktivitäten.

Energielosigkeit und Ermüdbarkeit stehen im Zusammenhang mit der Antriebslosigkeit und sind Ausdruck für das Selbsterleben der Patienten, kaum mehr belastbar und bereits durch Alltagsaktivitäten wie Anziehen und Waschen oder durch soziale Kontakte erschöpft zu sein. Häufig ist damit ein Rückzug der Patienten, z. B. ins Bett, verbunden.

Zusatzsymptome sind nach ICD-10 (siehe dort Kapitel F32):

1. verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit;
2. vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen;
3. Schuldgefühle und Gefühle von Wertlosigkeit;
4. negative und pessimistische Zukunftsperspektiven;
5. Suizidgedanken, erfolgte Selbstverletzung oder Suizidhandlungen;
6. Schlafstörungen;
7. verminderter Appetit.

Die verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit sowie die damit einhergehende Einschränkung im Denkvermögen und Entscheidungsschwierigkeiten bzw. Entscheidungslosigkeit zeichnen sich dadurch aus, dass depressive Patienten sich häufig nicht in der Lage sehen, sonst selbstverständliche Alltagsaufgaben und -aktivitäten zu bewältigen, weil sie sich nicht auf die jeweiligen äußeren Ansprüche konzentrieren können. Gleichzeitig mit dieser Denkhemmung ist das Denken Depressiver häufig durch wiederkehrende Grübeleien, Selbstzweifel und Ängste charakterisiert.

Schuldgefühle und Gefühle von Wertlosigkeit sowie ein massiver Selbstwertmangel und ein herabgesetztes Selbstvertrauen betreffen auch Patienten, die außerhalb depressiver Episoden ein an sich stabiles Selbstwertgefühl haben. Der Verlust bezieht sich dabei auf die selbstverständliche Gewissheit bezüglich bisheriger Kompetenzen, z. B. im Beruf, in sozialen Kontakten, in Freizeitaktivitäten oder in der Haushaltsführung.

Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven beziehen sich darauf, dass die Zukunftserwartungen depressiver Patienten unrealistisch negativ und pessimistisch verzerrt sind. Dies schließt in der Regel auch Erwartungen bezüglich der Gesundungsprognose ein, da viele Patienten glauben, ihre depressive Störung werde sich nicht mehr bessern. Entsprechend der negativen Selbst- und Weltsicht wird jeder neue Tag als Belastung und die Zukunft als aussichtslos erlebt.

Suizidalität, zumindest in Form von Suizidgedanken, ist bei depressiven Patienten sehr häufig. Bei vielen Patienten besteht der Wunsch, möglichst rasch an einer unheilbaren Krankheit oder einem Unfall zu sterben oder es bestehen mehr oder weniger konkrete Überlegungen über eine aktive Beendigung des eigenen Lebens. Teilweise sind Suizidgedanken von Wahnsymptomen und Halluzinationen begleitet in der Form, dass ein Patient überzeugt ist, nur durch seinen Tod seine Familie vor dem Untergang retten oder eine große Schuld ausgleichen zu können.

Schlafstörungen äußern sich bei depressiven Patienten am häufigsten in Form von Schlaflosigkeit. Typischerweise treten Durchschlafstörungen und Früherwachen auf; es sind aber auch Einschlafstörungen möglich, während vermehrter Schlaf tagsüber oder in Form verlängerten Nachtschlafs (Hypersomnie) selten ist.

Verminderter Appetit drückt sich bei einer depressiven Episode so aus, dass sich die Betroffenen zum Essen regelrecht zwingen müssen. Sind diese Veränderungen des Appetits stark ausgeprägt, kann es zu erheblichem Gewichtsverlust kommen.

Subtypisierung: Somatisches Syndrom und psychotische Symptome

In der ICD-10 kann bei leichten bzw. mittelgradigen depressiven Episoden auch klassifiziert werden, ob zusätzlich zu den Haupt- und Zusatzsymptomen ein somatisches Syndrom vorliegt. Typische Merkmale des somatischen Syndroms sind:

1. Interessenverlust oder Verlust der Freude an normalerweise angenehmen Aktivitäten;
2. mangelnde Fähigkeit, auf eine freundliche Umgebung oder freudige Ereignisse emotional zu reagieren;
3. frühmorgendliches Erwachen, zwei oder mehr Stunden vor der gewohnten Zeit;
4. Morgentief;
5. der objektive Befund einer psychomotorischen Hemmung oder Agitiertheit;
6. deutlicher Appetitverlust;
7. Gewichtsverlust, häufig mehr als 5 % des Körpergewichts im vergangenen Monat;
8. deutlicher Libidoverlust.

Die Depression mit somatischem Syndrom entspricht der Form nach der depressiven Störung, die früher als "endogen" oder "autonom" bezeichnet wurde. In der ICD-10 wird das als "somatisch" bezeichnete Syndrom synonym auch als "melancholisch", "vital", "biologisch" oder "endogenomorph" benannt, wobei die wissenschaftliche Absicherung dieses Syndroms unsicher bleibt. Die Subklassifizierung "mit somatischem Syndrom" liefert allerdings wichtige Anhaltspunkte für die klinische Diagnose und differenzielle Therapie, weil die depressiven Patienten mit somatischem Syndrom vergleichsweise stärker zur Entwicklung psychotischer Symptome neigen und vermehrt suizidgefährdet sind [80].

Zudem haben Depressionen mit somatischem Syndrom die Eigenschaft, sich eher von psychosozialen Faktoren abzukoppeln und zu verselbständigen bzw. sich an chronobiologische Rhythmen anzukoppeln (häufigeres Auftreten im Frühjahr und Herbst). Außerdem kann sich die Depression mit somatischem Syndrom in extremer Ausprägung in einem sehr raschen Wechsel von depressiver Stimmung mit normaler Gestimmtheit (z. B. in einem 48-Stunden-Rhythmus) zeigen, wobei dieses Phänomen so stark chronobiologisch determiniert sein kann, dass es auch unter Isolation von äußeren Zeitgebern fortbestehen kann [80], [232], [233], [234].

Der Interessenverlust bzw. der Verlust von Freude an normalerweise angenehmen Aktivitäten sowie die fehlende emotionale Reagibilität auf eine freundliche Umgebung oder freudige Ereignisse sind das Hauptmerkmal einer depressiven Episode mit somatischem Syndrom. Darüber hinaus müssen mindestens zwei (bei Erfüllung beider Hauptmerkmale) bzw. drei (bei Erfüllung eines Hauptmerkmals) der weiteren Symptome frühmorgendliches Erwachen, Morgentief, objektive psychomotorische Hemmung oder Agitiertheit, Appetitverlust, Gewichtsverlust sowie deutlicher Libidoverlust erfüllt sein.

Bei depressiven Erkrankungen im Alter finden sich häufiger als bei Jüngeren Hypochondrie, somatische Syndrome generell (insbesondere gastrointestinal), Agitation, seltener dagegen Schuldgefühle und sexuelle Beeinträchtigungen als psychopathologische Besonderheiten [235].

Ferner kann bei Vorliegen der Kriterien für eine schwere depressive Episode zusätzlich kodiert werden, inwieweit psychotische Symptome in der gegenwärtigen Episode additiv gegeben sind (F32.2 ohne psychotische Symptome bzw. F32.3 mit psychotischen Symptomen). Hierunter fallen Wahnideen, Halluzinationen oder ein depressiver Stupor. Wahn und Halluzinationen stimmen zumeist mit depressiven Themen überein und sind daher stimmungskongruent (synthyme psychotische Phänomene); seltener sind sie stimmungsinkongruent (z. B. in Form von Verfolgungswahn) und zu den depressiven Inhalten unpassend (sog. parathyme psychotische Phänomene).

Wahnideen schließen gewöhnlich Ideen der Versündigung, Verarmung oder einer bevorstehenden Katastrophe, für die sich der Patient verantwortlich fühlen könnte, ein. Sie können aber auch in Form von hypochondrischem Wahn (Überzeugung, unheilbar krank zu sein), nihilistischem Wahn (Überzeugung, innerlich bereits tot und/oder in einem Totenreich zu sein) oder Verkleinerungswahn (Gewissheit, körperlich ständig weiter zu schrumpfen) auftreten. Dabei sind die Übergänge von depressiven Verzerrungen zu überwertigen Ideen, die im Gespräch zumindest noch einer vorübergehenden Korrektur zugänglich sind, bis zu einer vollkommenen Wahngewissheit fließend. Halluzinationen, meist akustischer Art, treten bei einem ausgesprochen kleinen Teil von Patienten mit psychotisch ausgestalteter Depression auf. Diese bestehen gewöhnlich aus diffamierenden oder anklagenden Stimmen. Geruchshalluzinationen (olfaktorische Halluzinationen), die gleichfalls vorkommen können, beziehen sich auf Fäulnis oder verwesendes Fleisch. Eine schwere psychomotorische Hemmung kann sich bis zu einem Stupor steigern, in dem eine Kontaktaufnahme mit Patienten kaum mehr möglich ist, diese keine Nahrung mehr zu sich nehmen und wie erstarrt wirken.

2.2.1.2 Symptomatik rezidivierender depressiver Störungen

Rezidivierende depressive Störungen – d. h. wiederholte depressive Störungen – sind dem Schweregrad nach wie die monophasischen Depressionen auch in (gegenwärtig) leichte (F33.0), mittelgradige (F33.1) bzw. schwere Episoden (F33.2 – ohne psychotische Symptome bzw. F33.3 – mit psychotischen Symptomen) unterteilt. Haupt- und Zusatzkriterien entsprechen jenen der monophasischen Depressionen, wobei wiederum bei leichter bzw. mittelgradiger Episode nach dem Vorliegen eines somatischen Syndroms bzw. bei der schweren Episode nach dem Vorliegen psychotischer Symptome unterschieden werden kann. Zentrale Kriterien sind, wie unter Kapitel 2.1.3 "Klassifikation nach Dauer und Verlauf" erwähnt, dass in der Vorgeschichte der gegenwärtigen depressive Episode zumindest eine weitere depressive Episode eruierbar ist, dass die gegenwärtige Episode den Kriterien für eine leichte, mittelgradige oder schwere depressive Episode entspricht und wenigstens zwei Episoden (also z. B. die gegenwärtige und eine frühere) mindestens zwei Wochen gedauert haben und von mehreren Monaten ohne eindeutige affektive Symptomatik getrennt sein sollen.

2.2.1.3 Symptomatik anhaltender depressiver Störungen (Dysthymie)

Bei einer Dysthymie handelt es sich um eine lang anhaltende (chronifizierte) und gewöhnlich fluktuierende depressive Stimmungsstörung, bei der einzelne depressive Episoden selten – wenn überhaupt – ausreichend schwer sind, um als auch nur leichte oder als mittelgradige (rezidivierende) depressive Störung beschrieben zu werden. Sie beginnt gewöhnlich früh im Erwachsenenleben. Bei Beginn im höheren Lebensalter tritt die Störung häufig nach einer abgrenzbaren depressiven Episode, nach einem Trauerfall oder einer anderen Belastung auf.

Da sie jahrelang andauert und manchmal den größeren Teil des Erwachsenenlebens besteht, zieht sie beträchtliches subjektives Leiden und Beeinträchtigungen nach sich. Gelegentlich kann jedoch eine depressive Episode die anhaltende affektive Störung überlagern (so genannte "double depression"). In der Anamnese, insbesondere zu Beginn der Störung, können Kriterien der leichten depressiven Episode erfüllt gewesen sein. Die betroffenen Patienten haben gewöhnlich zusammenhängende Perioden von Tagen oder Wochen, in denen sie ein gutes Befinden beschreiben. Aber meistens, oft monatelang, fühlen sie sich müde und depressiv; alles ist für sie eine Anstrengung und nichts wird genossen. Sie grübeln und beklagen sich, schlafen schlecht und fühlen sich unzulänglich, sind aber in der Regel fähig, mit den wesentlichen Anforderungen des täglichen Lebens zurechtzukommen.

2.2.1.4 Depressive Episode im Rahmen eines bipolaren Verlaufs

Auch im Rahmen eines bipolaren Verlaufs können depressive Symptome auftreten, die gegenwärtig entweder die Kriterien für eine leichte bzw. mittelgradige depressive Episode (F31.3) oder für eine schwere depressive Episode (F31.4) erfüllen können. Diagnoseleitend ist hierbei, dass auch manische Symptome vorliegen, d. h. in der Anamnese muss sich wenigstens eine hypomanische, manische oder gemischte affektive Episode finden. Die bipolare affektive Störung ist durch wiederholte Episoden von gehobener Stimmung, vermehrtem Antrieb und vermehrter Aktivität (Manie oder Hypomanie), dann wieder von Stimmungssenkung, vermindertem Antrieb und verminderter Aktivität (Depression) gekennzeichnet. Bipolare Störungen sind jedoch nicht Gegenstand dieser Leitlinie [236].

2.2.2 Diagnose nach ICD-10 – Notwendige diagnostische Maßnahmen

Zur Diagnosestellung einer depressiven Störung und ihrer Schweregradbestimmung nach ICD-10 sind die folgenden diagnostischen Kriterien maßgeblich:

Mindestens zwei (schwere Episode: drei) Hauptsymptome müssen mindestens zwei Wochen anhalten. Kürzere Zeiträume können berücksichtigt werden, wenn die Symptome ungewöhnlich schwer oder schnell aufgetreten sind.

Schweregradbestimmung: Die Patienten leiden zusätzlich zu den Hauptsymptomen unter mindestens zwei (leichte Episode, F32.0), drei bis vier (mittelgradige Episode, F32.1) bzw. mindestens vier (schwere Episode, F32.2) Zusatzsymptomen.

Das somatische Syndrom ist bei leichter (F32.01) bzw. mittelgradiger depressiver Episode (F32.11) nur dann zu klassifizieren, wenn wenigstens vier Merkmale des somatischen Syndroms eindeutig feststellbar sind. Für die schwere depressive Episode ist diese Zusatzcodierung nicht vorgesehen, weil davon auszugehen ist, dass diese aufgrund ihrer Schwere die somatischen Symptome mit einschließt.

Eine schwere depressive Episode kann zusätzlich "mit psychotischen Symptomen" (F32.3) klassifiziert werden, wenn Wahnideen (gewöhnlich Ideen der Versündigung, der Verarmung oder einer bevorstehenden Katastrophe), Halluzinationen oder ein depressiver Stupor auftreten.

Eine rezidivierende depressive Episode unterschiedlichen Schweregrades (F33.x) liegt vor, wenn es neben der gegenwärtigen depressiven Episode in der Vorgeschichte wenigstens eine weitere gab.

Abbildung 4: Diagnose depressiver Episoden nach ICD-10 Kriterien (mod. n. [234])
(zum Vergrößern Abbildung bitte anklicken)

Legende: die Zahlen ("= 2" oder "= 3-4") beziehen sich auf das Vorhandensein von mind. zwei Hauptsymptomen und mind. drei bis vier Zusatzsymptomen.

2.2.2.1 Symptomatik und Diagnosestellung nach DSM-5

Zwischen ICD-10 und dem US-amerikanischen DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) [237] bestehen eine Reihe von Unterschieden. Den depressiven Störungen ist nun im DSM-5 – auch im Gegensatz zum DSM-IV – ein separates Kapitel gewidmet, welches vom Kapitel über bipolare und verwandte Störungen getrennt wurde.

Die Major Depressive Disorder wird analog zur ICD-10 ebenfalls nach einzelner oder rezidivierender Episode, nach dem aktuellen Schweregrad und nach dem Vorliegen psychotischer Symptome eingeteilt. Zudem bietet das DSM-5 folgende Kategorien zur Spezifizierung: "mit Angst", "mit gemischten Merkmalen" (wenn manische Symptome vorliegen, die das Kriterium einer manischen Episode aber nicht erfüllen), "mit melancholischen Merkmalen" (analog zum somatischen Syndrom der ICD-10), "mit atypischen Merkmalen", "mit psychotischen Merkmalen", "mit Katatonie", "mit peripartalem Beginn" und "mit saisonalem Muster".

Das DSM-5 bietet eine differenziertere Möglichkeit der Einteilung von Remission in Teil- oder Vollremission und fordert für das Vorliegen einer depressiven Episode mindestens fünf Symptome, während in der ICD-10 für die leichte depressive Episode nur vier Symptome erforderlich sind. Die Kategorien "subthreshold depression" und "minor depression", welche im DSM-IV vorhanden waren, werden im DSM-5 nicht mehr aufgegriffen.

Im DSM-5 wird die Unterscheidung zwischen den Diagnosen Dysthymie und Chronische Major Depression zugunsten einer gemeinsamen neuen Kategorie der Persistierenden Depressiven Störung aufgehoben, die ebenfalls ein Zeitkriterium von zwei Jahren anlegt. Innerhalb der Persistierenden Depressiven Störung kann spezifiziert werden, ob ein reines dysthymes Syndrom vorliegt (d. h. die Diagnosekriterien für eine Major Depression waren in den letzten zwei Jahren nicht erfüllt, analog zur Dysthymie nach ICD-10 F34.1), ob durchgängig eine anhaltende Major Depressive Episode vorliegt oder ob zeitweise die Kriterien für eine Major Depressive Episode erfüllt waren. Im letzten Fall wird zusätzlich spezifiziert, ob diese Kriterien aktuell erfüllt sind oder nicht. Im Gegensatz zur ICD-10 hat die Diagnose der Persistierenden Depressiven Störung Vorrang vor der Diagnose der Episode einer Major Depression, d. h. diese wird im DSM-5 nicht zusätzlich kodiert, sondern es wird – wie vorher erläutert – spezifiziert, ob diese Kriterien zusätzlich erfüllt sind oder waren. In der ICD-10 hat umgekehrt der Schweregrad Vorrang, d. h. sind die Kriterien einer depressiven Episode über einen langen Zeitraum voll erfüllt, so wird eine depressive Episode diagnostiziert, wobei die Diagnose einer Persistierenden Major Depression in der ICD-10 nicht explizit existiert.

Im DSM-5 werden folgende drei Störungsbilder dem Kapitel der depressiven Störungen zugeordnet, die in der ICD-10 ebenfalls klassifiziert werden können, jedoch anderen Kapiteln zugeordnet sind. Die Prämenstruelle Dysphorische Störung wird im DSM-5 detailliert beschreiben und ist in der ICD-10 unter Prämenstruelle Beschwerden (N94.3) den Krankheiten des Urogenitalsystems zugeordnet. Substanz- oder medikamenteninduzierte depressive Störungen gehören in der ICD-10 zu den Psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (F1) und depressive Störungen, die auf andere medizinische Ursachen zurückzuführen sind, werden in der ICD-10 den Organischen, einschließlich symptomatischen psychischen Störungen (F0) zugeordnet.

Im Vergleich zum DSM-IV wurde im DSM-5 Trauer als Ausschlusskriterium für die Diagnose einer depressiven Episode entfernt. Es wird an mehreren Stellen darauf hingewiesen, dass sich die Symptome von Depression und Trauer überschneiden können, jedoch bei einer normalen Trauerreaktion keine depressive Episode diagnostiziert werden sollte. Es werden Kriterien genannt, um eine depressive Episode und eine Trauerreaktion zu unterscheiden, so stehen zum Beispiel bei der depressiven Episode andauernde depressive Stimmung und Freudlosigkeit im Mittelpunkt, während bei einer Trauerreaktion Gefühle von Leere und Verlust im Mittelpunkt stehen, diese wellenförmig verläuft und zudem auch von positiven Emotionen und Humor begleitet sein kann. Sollte aber zusätzlich zur normalen Trauerreaktion eine depressive Episode vorliegen, so kann diese nun diagnostiziert werden. Beim gemeinsamen Auftreten von Trauer und einer depressiven Episode ist die Funktionseinschränkung größer und die Prognose schlechter als bei Trauer ohne zusätzliche depressive Episode. Depressionen in Verbindung mit Trauer treten häufiger bei Personen auf, welche auch andere Vulnerabilitäten für depressive Störungen aufweisen.

Im Kapitel "Klinische Erscheinungsbilder mit weiterem Forschungsbedarf" sind Störungsbilder beschrieben, welche Anregungen für weitere Forschung darstellen und noch nicht für den klinischen Gebrauch bestimmt sind. Hier wird auch die Anhaltende Komplexe Trauerreaktion benannt, welche eine Trauerreaktion beschreibt, die länger als 12 Monate andauert (bei Kindern länger als 6 Monate), mit starker klinischer bzw. funktionaler Einschränkung verbunden ist und in der Art und Schwere außerhalb der kulturellen, religiösen oder altersentsprechenden Normen liegt. Es werden diverse Kriterien benannt, wie z. B. anhaltendes Sehnen und Beschäftigung mit der verstorbenen Person, Schwierigkeiten, den Tod zu akzeptieren, Selbstbeschuldigung, exzessives Vermeiden von Erinnerungen, der Wunsch selbst zu sterben, um bei der verstorbenen Person zu sein, oder Schwierigkeiten, Aktivitäten und anderen Beziehungen wahrzunehmen und die Zukunft zu planen. Eine normale Trauerreaktion kann im Kapitel Andere klinische relevante Probleme unter V62.82 Unkomplizierte Trauer (ICD-10 Z63.4) klassifiziert werden. Das Störungsbild Angst und Depression gemischt (ICD-10 F41.2) findet weder im DSM-IV noch im DSM-5 eine Entsprechung.

Ganz neu aufgenommen im DSM-5 wurde ebenfalls die Disruptive Affektregulationsstörung, welche eine Störung mit wiederkehrenden Gefühlsausbrüchen beschreibt, die sich verbal oder im Verhalten zeigen können und der Situation und dem Entwicklungsstand unangemessen sind. Die Stimmung zwischen den Gefühlsausbrüchen ist meist gereizt. Die Störung sollte nur bei Kindern bzw. Jugendlichen zwischen 6 und 18 Jahren diagnostiziert werden und kann in der ICD-10 als sonstige anhaltende affektive Störung (F34.8) klassifiziert werden. Sie wurde zum DSM-5 neu hinzugefügt, um das Überdiagnostizieren von bipolaren Störungen bei Kindern zu vermeiden.

2.2.2.2 Kritik am DSM-5

Das DSM-5 wird von Forschern und Praktikern kritisch diskutiert [206], [237], auch von Presse und Medien wurde die Diskussion aufgegriffen. Ein Kritikpunkt ist, dass Konsensprozesse von Experten im Vordergrund standen, während der Fokus weniger auf der empirischen Datenbasis und der Begleitforschung lag und dass zudem dem ursprünglichen Vorhaben, das Klassifikationssystem auf der Grundlage von neurobiologischen Forschungsergebnissen radikal zu erneuern, nicht entsprochen werden konnte [238], weswegen der Sinn der Neuauflage infrage gestellt wird.

Auch wird befürchtet, dass es durch das DSM-5 zur künstlichen Erhöhung der Prävalenz psychischer Störungen und damit auch zu unnötiger Verordnung von Psychopharmaka kommen könnte [239], da für einige Störungen die Schwellen für die Erfüllung der Diagnose herabgesetzt wurden sowie neue Diagnosen "im Grenzbereich zwischen gesund und krank" [238] eingeführt wurden. Als Nachteil wird zudem die mangelnde Vergleichbarkeit mit Forschungsergebnissen angesprochen, welche auf dem DSM-IV beruhen; auch Messinstrumente müssten dementsprechend neu angepasst werden. Dem wird allerdings entgegengesetzt, dass das unsachgemäße Verschreiben von Psychopharmaka durch überforderte Ärzte kein DSM-5-immanentes Problem darstellt [239].

Der Gefahr des Überdiagnostizierens wird einerseits entgegengesetzt, dass zwar neue Diagnosen hinzugefügt wurden, andere jedoch zusammengelegt wurden, wodurch sich die Anzahl der Diagnosen gegenüber dem DSM-IV von insgesamt 172 auf jetzt 152 reduzierte und außerdem durch Verschieben von diagnostischen Kategorien (z. B. Zwangsstörungen als eigenständige und von den Angststörungen unabhängige Kategorie) die Prävalenz psychischer Störungen nicht erhöht wird [239]. Es wird auf genaue Erläuterungen (z. B. zur Abgrenzung von Depression und normaler Trauerreaktion) verwiesen. Andererseits wird aber auch betont, dass kritisch zu beobachten ist, ob durch die neuen Kriterien die gemessene Prävalenz psychischer Störungen ansteigt und ob alle Kategorien zielführend sind. Dies wird beispielsweise anhand der "leichten kognitiven Störung" diskutiert, welche meist im Rahmen einer Altersvergesslichkeit zu betrachten ist und für die keine evidenzbasierten Therapien zur Verfügung stehen [239]. Es wird auch darauf hingewiesen, dass die Bedenken des Überdiagnostizierens nicht nur für DSM-5 gelten (welches zudem ausführliche Erläuterungen zum sachgemäßen Gebrauch beinhaltet), sondern dass einige Diagnosen in der ICD-10 sogar "weichere" Kriterien haben (z. B. vier statt fünf Mindestsymptome bei der Depression und weniger präzise Kategorien wie die Störung "Angst und Depression gemischt" [239]).

2.2.2.3 Erkennen depressiver Störungen

Das Erkennen einer Depression wird häufig dadurch erschwert, dass Patienten selten spontan über typische Symptome einer Depression berichten.

Patienten können oft depressive Symptome nicht zuordnen und vermuten bei ihren Beschwerden eher organische Ursachen. Nicht selten haben sie Schwierigkeiten, über psychische Beschwerden zu sprechen und beklagen verschiedene somatische Beschwerden oder allgemeines Unwohlsein. Daher ist es wichtig, dass depressive Störungen in ihren verschiedenen Symptomrepräsentationen frühzeitig erkannt und erwogen werden, wenn Beschwerden wie Schlafstörungen, Appetitstörungen, Kraftlosigkeit, Schmerzen oder andere unspezifische Krankheitsmerkmale geschildert werden. Tabelle 6 zeigt Beschwerden auf, die auf eine depressive Störung hinweisen können:

Tabelle 6: Beschwerden, die auf eine depressive Störung hinweisen (mod. n. [240])

• Allgemeine körperliche Abgeschlagenheit, Mattigkeit;
• Schlafstörungen (Ein- und Durchschlafstörungen);
• Appetitstörungen, Magendruck, Gewichtsverlust, Obstipation, Diarrhöe;
• diffuser Kopfschmerz;
• Druckgefühl in Hals und Brust, Globusgefühl;
• funktionelle Störungen von Herz und Kreislauf (z. B. Tachykardie, Arrhythmie, Synkopen), Atmung (z. B. Dyspnoe), Magen und Darm;
• Schwindelgefühle, Flimmern vor den Augen, Sehstörungen;
• Muskelverspannungen, diffuse Nervenschmerzen (neuralgiforme Schmerzen);
• Libidoverlust, Sistieren der Menstruation, Impotenz, sexuelle Funktionsstörungen;
• Gedächtnisstörungen.

In diesen diagnostisch nicht eindeutigen Situationen können Merkmale des äußeren Erscheinungsbildes, fokussiert erhobene Einschätzungen des psychischen Befindens sowie das interaktionelle Verhalten bereits in der Primärversorgung die Verdachtsdiagnose "Depression" begründen bzw. untermauern. Bestimmte Äußerungen, Symptom- und Beschwerdeschilderungen machen die Erhebung des vollständigen psychischen Befundes erforderlich. Besonders zu achten ist bei der Befunderhebung auch auf Körperpflege, Kleidung, Gestik, Mimik und Physiognomie wie auch auf den körperlichen Allgemeinzustand. Das Sprechverhalten mit Klang, Tempo, Modulation, vor allem der sprachliche Ausdruck und auch das Sprachverständnis können bei depressiven Störungen spezifisch beeinträchtigt sein. Bei schwereren Depressionen imponiert häufig auch eine psychomotorische Verlangsamung. Nicht zuletzt geht es auch um die Einschätzung der Fähigkeiten und Strategien des Patienten, mit psychischen Belastungen umzugehen.

Die Berücksichtigung fremdanamnestischer Angaben kann nicht nur bei hirnorganisch kognitiv beeinträchtigten Patienten diagnostisch wegweisend sein.

Empfehlung/Statement

Empfehlungsgrad

Das Vorliegen einer depressiven Störung ist insbesondere bei Patienten, die einen oder mehrere der in Tabelle 7 aufgeführten Risikofaktoren aufweisen, wahrscheinlich.

Tabelle 7: Risikofaktoren für eine depressive Störung (mod. n. [240])

• Frühere depressive Episoden;
• bipolare oder depressive Störungen in der Familiengeschichte;
• Suizidversuche in der eigenen Vor- oder der Familiengeschichte;
• komorbide somatische Erkrankungen;
• komorbider Substanzmissbrauch bzw. komorbide Substanzabhängigkeit;
• aktuell belastende Lebensereignisse;
• Mangel an sozialer Unterstützung.

Für Patienten mit diesen Risikofaktoren ist die Identifizierung möglicherweise depressiv Erkrankter durch gezieltes Fragen mithilfe spezifischer Testverfahren angebracht ([241]; vgl. Kapitel 2.2.2.4 "Nutzen von Screening zur Früherkennung"). Bei Hinweisen auf depressive Symptome oder auffälligen Testwerten sollte eine weitere ausführliche Diagnosestellung veranlasst werden.

Eine Möglichkeit der schnellen Erfassung einer unipolaren depressiven Störung bietet z. B. der "Zwei-Fragen-Test", der mit einer Sensitivität4 von 96 % und einer Spezifität5 von 57 % [242] ein sehr zeitökonomisches Vorgehen darstellt:

1. Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig bedrückt oder hoffnungslos?
2. Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun?

Werden beide Fragen mit "Ja" beantwortet, ist die klinische Erfassung der formalen Diagnosekriterien erforderlich, da nur durch die explizite Erhebung aller relevanten Haupt- und Nebensymptome eine adäquate Diagnosestellung nach ICD-10 möglich ist. Dies geschieht in aller Regel über eine fundierte Exploration des Patienten im Gespräch, wobei die Beispielfragen in Tabelle 8 hierbei leitend sein können.

Tabelle 8: Beispielfragen zur Symptomerfassung (n. [243])

Hauptsymptome

Zusatzsymptome

Bei leichten bis mittelgradigen depressiven Episoden sollte bei entsprechendem klinischen Verdacht zusätzlich das Vorhandensein somatischer Zusatzsymptome erfasst werden. Bei schweren depressiven Episoden sollte das Vorhandensein psychotischer Zusatzsymptome geprüft werden. Mögliche Fragen zur Erfassung einer psychotischen Symptomatik sind:

• "Sind Sie davon überzeugt, dass Sie etwas sehr Schlimmes getan haben, dass Sie verarmen oder dass Sie für etwas Schlimmes, das passiert ist, verantwortlich sind?"
• "Hören Sie Stimmen, die andere nicht hören?"

2.2.2.4 Nutzen von Screening zur Früherkennung

In der Praxis kann der Einsatz einfacher und kurzer Fragebögen als diagnostische Hilfsmittel zur Früherkennung sowie zur Verlaufskontrolle einer depressiven Störung hilfreich sein. Diese Instrumente können unter Berücksichtigung der häufig knappen zeitlichen Ressourcen ein adäquates Mittel sein, um schnell und effektiv das Vorliegen depressiver Beschwerden und deren Schweregrad zu Beginn und im Verlauf einer Behandlung zu erfassen. Ein frühzeitiges Erkennen depressiver Beschwerden ist erforderlich, da das Übersehen einer depressiven Störung für den Patienten schwerwiegende Folgen haben kann. Insbesondere bei Risikogruppen, z. B. Patienten mit persistierenden somatischen Beschwerden, bei früheren oder familiär gehäuften depressiven Episoden oder wenn aufgrund des klinischen Eindrucks der Verdacht auf eine depressive Störung besteht, kann der Einsatz von Fragebögen sinnvoll sein.

Screeninginstrumente liefern valide Hinweise auf eine mögliche depressive Störung. Dennoch ist nur durch die klinische Erfassung aller relevanten Haupt- und Zusatzsymptome nach ICD-10 und der zusätzlichen Erfassung der Dauer und des Verlaufs der Symptome eine adäquate klinische Diagnose möglich (Kapitel 2.2.2 "Diagnose nach ICD-10 – Notwendige diagnostische Maßnahmen"). Für den Einsatz in der Praxis stehen verschiedene Instrumente zur Verfügung, die das Erkennen einer depressiven Störung erleichtern: Einfach, schnell einsetz- und rasch auswertbar sind der von der WHO herausgegebene "WHO-5-Fragebogen zum Wohlbefinden" [244], der "Gesundheitsfragebogen für Patienten (Kurzform PHQ-D)" [245], [246] sowie die Allgemeine Depressionsskala (ADS) [247]. Eine weitere Möglichkeit der schnellen Erfassung einer möglichen depressiven Störung ist der so genannte "Zwei-Fragen-Test" ([242]; vgl. Kapitel 2.2.2 "Diagnose nach ICD-10 – Notwendige diagnostische Maßnahmen").

Der routinemäßige Einsatz bei allen Patienten im Sinne eines "Massenscreenings" ("systematisches Screening") ist hingegen nicht zu empfehlen, da der zeitliche Aufwand in einer ungünstigen Relation zum Nutzen steht [241], [248], [249]. Hierdurch werden in unverhältnismäßiger Anzahl auch Patienten mit leichten und passageren depressiven Störungen auffällig, die einer weitergehenden und umfangreichen Diagnostik zugeführt werden müssten, ohne dass ein unmittelbares therapeutisches Eingreifen erforderlich ist.

Empfehlung/Statement

Empfehlungsgrad

2.3 Differenzialdiagnostik

2.3.1 Differenzialdiagnostik

Das Vorliegen von Niedergeschlagenheit, Erschöpfung, Traurigkeit, Selbstzweifeln und Resignation sowie das Auftreten einzelner depressiver Symptome sind nicht gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer depressiven Störung. Bei vielen psychischen Störungen gehören depressive Symptome zum typischen Krankheitsbild. Bei einer Schizophrenie ist es z. B. häufig schwierig, die Symptome einer depressiven Störung von den Negativsymptomen der schizophrenen Grunderkrankung – wie sozialer Rückzug, verflachter Affekt und Apathie – zu unterscheiden (vgl. die S3-Behandlungsleitlinie Schizophrenie [250]). Daher ist bei entsprechendem Verdacht eine differenzialdiagnostische Abgrenzung ratsam, um möglichen Komplikationen bei der Behandlung vorzubeugen. Episoden einer depressiven Störung mit ausgeprägter gereizter Stimmung können auch schwer von gemischten Episoden (Differenzialdiagnose) mit gereizter Stimmung abgrenzbar sein. Die Differenzialdiagnose erfordert eine sehr sorgfältige klinische Evaluation bezüglich des Vorliegens manischer Symptome.

Bei Patienten mit multiplen psychischen und körperlichen Erkrankungen oder älteren Patienten kann die Diagnose einer depressiven Störung erschwert sein, da bei ihnen Symptome wie allgemeine Schwäche oder Schlafstörungen auch unabhängig von einer Depression auftreten können. Andererseits kann ein Nichterkennen des Depressionskontextes zu einer Fehlbehandlung führen [43]. Gerade im Alter wird zudem häufig über Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen geklagt. Sofern sich Hinweise auf eine Antriebsminderung sowie Affektlabilität finden oder wenn sich keine Hinweise auf eine Depression in der Vorgeschichte finden, sollte immer an eine beginnende Demenz gedacht werden und eine entsprechende (Früh-)diagnostik eingeleitet werden [137], [240]. Als Hinweise für eine behandlungsbedürftige Depression können Symptome wie Schuldgefühle, starrer Affekt, Tagesschwankungen mit Morgentief, depressiver Wahn, Suizidalität oder ein phasenhafter Verlauf der Störung mit früheren depressiven Episoden angesehen werden (vgl. Kapitel 2.3.2 "Suizidalität").

Auch das Vorliegen einer depressiven Anpassungsstörung (z. B. als eine Trauerreaktion nach Verlust des Partners oder nach der Diagnose einer körperlichen Erkrankung), die besonders bei älteren Patienten mit depressiven Symptomen häufiger vorkommt [251], sollte überprüft werden. Die Grenze zwischen unbewältigter Trauer und einer depressiven Verstimmung ist nicht immer eindeutig, jedoch kann als Anhaltspunkt gelten, dass Trauerreaktionen zumeist innerhalb von zwei Monaten nach einem schweren Verlust nachlassen. Weitere Unterschiede sind [252]:

• Bei Trauerreaktionen besteht für gewöhnlich eine grundsätzliche Ansprechbarkeit für positive Ereignisse (Schwingungsfähigkeit). Negative Gefühle kommen üblicherweise in Wellen, oft unterbrochen durch positive Erinnerungen an den Verstorbenen, bei Depressionen sind Stimmung und Gedanken häufiger durchgehend negativ.
• Trauerreaktionen sind gewöhnlich nicht mit vegetativen Symptomen verbunden, wie z. B. Gewichtsabnahme oder frühmorgendliches Erwachen.
• Es gibt gewöhnlich keine Anzeichen für andauernde, schwere Selbstzweifel oder starke Schuldgefühle. Suizidabsichten sind eher selten.
• Sie führen für gewöhnlich nicht zu Phasen anhaltender Unfähigkeit zu sozialer oder beruflicher Rollenerfüllung (> 3 Monate).

Eine depressive Episode muss ferner von einer organischen depressiven Störung unterschieden werden. Diese Diagnose ist zu stellen, wenn die Störung des Affekts sehr wahrscheinlich als direkte körperliche Folge eines spezifischen medizinischen Krankheitsfaktors (z. B. Multiple Sklerose, Schlaganfall, Hypothyreose) angesehen wird.

Depressive Symptome kommen außerdem häufig vor im Rahmen von Angst- und Panikstörungen, somatoformen Störungen, Substanzmissbrauch sowie Ess- und Persönlichkeitsstörungen (vgl. Kapitel 2.3.3 "Diagnostisches Vorgehen bei komorbiden Erkrankungen").

Die in der Tabelle 9 dargestellten Screeningfragen, die sich auf den Zeitraum der vergangenen vier Wochen beziehen, können zur Differenzialdiagnose bei Verdacht auf Vorliegen einer anderen als einer depressiven Störung bzw. auf Vorliegen einer zusätzlichen, komorbiden psychischen Störung gestellt werden [240]. Entsprechend sollte den Fragen eine Einleitung etwa in dieser Art vorangestellt werden: "Bitte beantworten Sie alle Fragen bezogen auf die letzten vier Wochen." Werden die jeweiligen Fragen bejaht, ist eine weiterführende Diagnostik notwendig.

Tabelle 9: Beispiele zu Screeningfragen zur Differenzialdiagnose (aus Composite International Diagnostic Interview nach ICD-10 und DSM-IV [253], [254]

Panikstörung

Generalisierte
Angststörung

Soziale Phobie

Agoraphobie

Posttraumatische
Belastungsreaktion

Spezifische Phobie

Zwangsstörung

Manische oder hypomanische Episoden

Essstörung

Alkoholmissbrauch oder -abhängigkeit

Medikamentenmissbrauch oder -abhängigkeit

Drogenmissbrauch oder -abhängigkeit

Ergänzend zu den in der Tabelle 9 behandelten Störungen ist auch die Frage nach Trauer oder nach früher behandelten psychischen Störungen wie Schizophrenie obligat.

Die differenzialdiagnostische Aufmerksamkeit sollte den gesamten Behandlungsprozess begleiten, da sich häufig erst im Verlauf weitere klinisch relevante Faktoren (wie z. B. Substanzabhängigkeit, andere psychische Störungen und Belastungsfaktoren oder neu auftretende körperliche Erkrankungen) ergeben können.

2.3.2 Suizidalität

Das Suizidrisiko ist bei depressiv Erkrankten etwa 30-mal höher als in der Allgemeinbevölkerung [148]. 8,6 % aller wegen Suizidalität und 4,0 % aller wegen einer depressiven Störung (ohne spezielle Suizidalität) einmal hospitalisierten Patienten versterben irgendwann durch Suizid. 60-70 % der Patienten haben während einer aktuellen depressiven Episode auch Suizidgedanken [148], [149], [255], [256], [257]. Insgesamt gehen – ohne Dunkelziffer berechnet - bis zu 70 % der jährlich etwa 10.000 Suizide in Deutschland auf eine depressive Erkrankung zurück [258], [259]. Daher ist es besonders wichtig, Patienten aktiv und empathisch im Rahmen der Erstdiagnostik zur Suizidalität zu explorieren. Auch im weiteren Behandlungsverlauf, in dem Suizidalität neu auftreten kann, ist eine regelmäßige Erfassung notwendig. Abgeschätzt werden soll dabei der aktuelle Handlungsdruck (Lebensüberdruss, Todesgedanken, Suizidabsichten, Suizidpläne bzw. Suizidversuche). Das Befragen der Patienten über ihre suizidalen Gedanken, Impulse und Pläne führt entgegen einer weit verbreiteten Fehleinschätzung nicht dazu, dass diese erst dadurch auf die Idee gebracht werden. Die meisten Patienten sind sehr erleichtert, wenn das Thema entlastend angesprochen wird [240]. Die Abschätzung des Suizidrisikos sollte durch Erfragen von Risikomerkmalen vorgenommen werden:

• "Haben Sie in letzter Zeit daran denken müssen, nicht mehr leben zu wollen?"
• "Häufiger?"
• "Haben Sie auch daran denken müssen, ohne es zu wollen? Haben sich Suizidgedanken aufgedrängt?"
• "Konnten Sie diese Gedanken beiseiteschieben?"
• "Haben Sie konkrete Ideen, wie Sie es tun würden?"
• "Haben Sie Vorbereitungen getroffen?"
• "Umgekehrt: Gibt es etwas, was Sie davon abhält?"
• "Haben Sie schon mit jemandem über Ihre Suizidgedanken gesprochen?"
• "Haben Sie jemals einen Suizidversuch unternommen?"
• "Hat sich in Ihrer Familie oder Ihrem Freundes- und Bekanntenkreis schon jemand das Leben genommen?"

Empfehlung/Statement

Empfehlungsgrad

2.3.3 Diagnostisches Vorgehen bei komorbiden Erkrankungen

2.3.3.1 Psychische Komorbidität

Eine differenzialdiagnostische Abklärung bezüglich einer psychischen Komorbidität hat eine große Relevanz, da diese sowohl die Behandlung und Prognose der depressiven Störung erschwert als auch das Ausmaß von Einschränkungen und Behinderungen beeinflussen kann. Besonders häufig zeigt sich eine Komorbidität von depressiven Störungen mit Angst- und Panikstörungen, somatoformen Störungen, Substanzmissbrauch sowie Ess- und Persönlichkeitsstörungen.

Empfehlung/Statement

Empfehlungsgrad

Psychologische Zusatzdiagnostik ist nicht per se indiziert. Die Indikation einer auf andere Störungen gerichteten Diagnostik hängt davon ab, ob konkrete Verdachtsmomente gegeben sind. Bestätigen Screeningfragen den Verdacht (z. B. Tabelle 6), müssen Symptome weiter aktiv exploriert werden. Je nach klinischer Erfahrung des Untersuchers kann es bei Verdacht auf erhebliche Komorbidität auch hilfreich sein, spezifische Instrumente (wie z. B. die diagnostischen Checklisten nach ICD-10 [260] oder strukturierte klinische Interviews) einzusetzen. Ergänzend ist eine funktionale Diagnostik, Problem- und Zielanalyse, u. U. einschließlich einer Verhaltensbeobachtung für die Behandlungsplanung wesentlich [53], [177], [261], [262].

2.3.3.2 Somatische Komorbidität

Viele somatische Erkrankungen (wie z. B. Tumorerkrankungen, muskuloskelettale, endokrinologische, kardiovaskuläre und pulmonale Erkrankungen, metabolische Störungen, Allergien, Infektionserkrankungen, Hirnerkrankungen) können mit depressiven Symptomen verbunden sein. Beim Vorhandensein einer körperlichen Erkrankung müssen wenigstens zwei Fälle unterschieden werden (vgl. [226]); weitere mögliche Assoziationen werden in Kapitel 3.7 "Therapie bei Komorbidität" aufgezeigt:

• Fall 1: Die körperliche Erkrankung oder ihre medikamentöse Behandlung ist die direkte Ursache der unipolaren depressiven Symptomatik (z. B. Hypo- oder Hyperthyreodismus und andere endokrine Erkrankungen, Autoimmunerkrankungen wie Vaskulitis; Behandlung mit z. B. Tuberkulostatika, Antihypertensiva, Steroidhormone. In diesem Fall ist wahrscheinlicher die Diagnose einer organischen depressiven Störung (ICD-10: F06.32) zu stellen. Hier steht die Behandlung der körperlichen Erkrankung bzw. die Modifikation der Medikation im Vordergrund des Vorgehens. Die psychische Symptomatik wird ggf. zusätzlich behandelt [226].
• Fall 2: Die körperliche Erkrankung ist nicht ursächlich für die affektive Störung, aber als relevanter Faktor auslösend oder aufrechterhaltend für die depressive Symptomatik. In diesem Falle sollte bei der Behandlung der depressiven Symptomatik insbesondere auch der Aufbau adäquater Bewältigungsmechanismen im Vordergrund stehen.

Wegen der Verbindung von somatischen Erkrankungen und depressiven Symptomen können somatische Zusatzuntersuchungen notwendig werden, um organische Grunderkrankungen zu erkennen oder auszuschließen sowie eventuelle Kontraindikationen für eine Pharmakotherapie der depressiven Störung zu identifizieren. Deshalb ist vor Beginn einer Therapie eine sorgfältige internistische, neurologische und neuroradiologische Untersuchung indiziert. Auch Medikamentenwirkstoffe, die aktuell angewendet werden oder abgesetzt wurden, können eine depressive Symptomatik verursachen oder verstärken [263]. Daher ist vor einer Behandlung auch eine routinemäßige Erfassung der verschriebenen und zusätzlich eingenommenen Medikamente notwendig.

Vor Aufnahme einer ambulanten Psychotherapie durch Psychologische Psychotherapeuten ist ein ärztlicher Konsiliarbericht vorgeschrieben. Dieser soll gegebenenfalls Angaben zu den aktuellen Beschwerden, zum psychischen und somatischen Befund, relevante anamnestische Daten im Zusammenhang mit den aktuellen Beschwerden, medizinische Diagnosen, Differenzial- und Verdachtsdiagnosen, relevante Vor- und Parallelbehandlungen im ambulanten oder stationären Setting (z. B. laufende Medikation) und Befunde, die eine ärztliche oder ärztlich veranlasste Begleitbehandlung erforderlich machen, enthalten.

Empfehlung/Statement

Empfehlungsgrad

2.4 Fremdanamnese

Die Fremdanamnese durch Angehörige oder sonstige enge Bezugspersonen liefert häufig wichtige Zusatzinformationen zu den Umständen des Beginns von depressiven Episoden, zu eventuellen früheren depressiven Episoden, zu eventuellen psychotischen Zuständen und anderen Zusatzsymptomen oder auch zu Erkrankungen weiterer Familienangehöriger. Die Einbeziehung von Angehörigen zu diagnostischen Zwecken kann den Prozess der Anamneseerhebung unter Umständen sinnvoll ergänzen und beschleunigen.

2.5 Stufenplan der Diagnostik

Aus den bisherigen Erläuterungen ergibt sich folgender Stufenplan der Diagnostik einer unipolaren depressiven Störung (vgl. Abbildung 5):

1. Bei Vorliegen eines Verdachts auf eine depressive Störung sollte geklärt werden, ob eine Veränderung von Stimmung und/oder Antrieb vorliegt (Hauptsymptome).
2. Es sollte geklärt werden, ob diese Veränderung in Stimmung und Antrieb eher einer depressiven Symptomatik oder einer anderen psychischen Störung zuzuordnen ist (Differenzialdiagnostik).
3. Ferner sollte eine somatische, insbesondere hirnorganische Ursache bzw. eine Verursachung durch Gebrauch oder Missbrauch psychotroper Substanzen ausgeschlossen werden.
4. Sind diese Ursachen ausgeschlossen, ist die Diagnose der depressiven Störung durch genaue Erhebung des psychopathologischen Befundes (Zusatzsymptome) und bisherigen Verlaufs zu stellen.

Abbildung 5: Prozedurales Vorgehen bei der Diagnostik der unipolaren depressiven Störung (mod. n. [243], [264])
(zum Vergrößern Abbildung bitte anklicken)

2.6 Verlaufsdiagnostik

Je nach Ausgangslage (akuter, teilremittierter oder remittierter Zustand) besteht das Ziel der Depressionsbehandlung entweder in der (weiteren) Symptomreduktion oder in der Verhinderung von Rückfällen. Weitere Ziele stellen die Wiedererlangung, die Erhaltung oder die Verbesserung des psychosozialen Funktionsniveaus (Leistungsfähigkeit, soziale Interaktionen und Kontakte, Erwerbstätigkeit) sowie der Teilhabe dar, bezogen auf die Situation vor der Erkrankung (vgl. Kapitel 3.1 "Behandlungsziele und Einbezug von Patienten und Angehörigen"). An dieser allgemeinen Zielvorgabe sind der Therapiefortschritt und Behandlungserfolg zu messen, d. h. es bedarf einer behandlungsbegleitenden Verlaufsdiagnostik und Prozessevaluation [53]. Besonders während der Akutbehandlung ist ein regelmäßiges Monitoring der Behandlung notwendig, z. B. um in Erfahrung zu bringen, ob der Patient auf die Behandlung anspricht, die Therapie einhalten kann und der gewünschte therapeutische Fortschritt erreicht wird und der Patient weiter dem Therapieplan folgen möchte. Sich abzeichnende Komplikationen und Nebenwirkungen werden durch das Monitoring frühzeitig erkannt und können eine veränderte Dosierung bzw. einen Wechsel der begonnenen Medikation oder die Aufnahme einer Psychotherapie bzw. eine erneute methodenselektive Indikationsstellung im Rahmen einer begonnenen Psychotherapie erforderlich machen [240].

Das Ansprechen auf medikamentöse, psychotherapeutische und ergänzende psychosoziale Maßnahmen (z. B. Ergotherapie, Soziotherapie) ist regelmäßig, nach den Empfehlungen der WHO einmal wöchentlich zu prüfen, zumindest initial in den ersten vier Wochen. Spätestens nach drei bis vier Wochen sollte eine genaue Wirkungsprüfung erfolgen, aufgrund derer eine Entscheidung getroffen wird, ob die Behandlung fortgesetzt oder verändert werden sollte. Zur Beurteilung des Behandlungsfortschritts in der Akutbehandlung stehen die Symptombesserung und die Erhöhung des psychosozialen Funktionsniveaus im Vordergrund. Ein Ausbleiben einer Symptomreduktion in den ersten ein bis drei Behandlungswochen ist ein negativer Prädiktor für den Erfolg einer Psycho- oder Psychopharmakotherapie.

Empfehlung/Statement

Empfehlungsgrad

Es gibt viele bewährte Skalen, um das Ansprechen auf die Therapie und die Besserung der depressiven Symptomatik zu ermitteln [265]. Dazu gehören:

zur Selbstbeurteilung (z. B.):

• der Gesundheitsfragebogen für Patienten, Patient Health Questionnaire-Depression (PHQ-D, siehe Kapitel 2.6 "Verlaufsdiagnostik");
• das Beck-Depressionsinventar (BDI-II: [266]; deutsch: [267]);
• die Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS [268]);
• Geriatrische Depressionsskala (GDS [269]; deutsch: [270]);
• Fragebogen zur Depressionsdiagnostik (FDD [271]).

zur Fremdbeurteilung (z. B.):

• Hamilton-Depression-Rating-Skala (HDRS [272]);
• Bech-Rafaelsen-Melancholie-Skala (BRMS [273]; deutsch: [274]);
• Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS [275], [276]; deutsch: [275], [276]).

Der Einsatz eines systematischen Monitoring inklusive der Verwendung einer Checkliste durch Haus- und Fachärzte bzw. Psychologische Psychotherapeuten im Kontext eines gestuften Versorgungsmodells für die Behandlung von Patienten mit unipolarer Depression wird gegenwärtig im Rahmen des Hamburger Netzes für psychische Gesundheit erprobt und evaluiert [277], [278]. Eine randomisiert-kontrollierte Studie in deutschen Hausarztpraxen zeigte, dass das Depressions-Monitoring eine signifikante Symptomreduktion bei den Patienten erreicht und kosteneffektiv in der breiteren Anwendung ist [279].

2 Die Evidenz ist für die Aussage angegeben, dass depressive Syndrome verschieden lang dauern und unterschiedliche Schwe-regrade aufweisen können.
3 Die Evidenz ist für die Aussage, dass häufig körperliche Symtome vorhanden sind, angegeben.
4 Sensitivität = Ausmaß, in dem die "richtig Positiven", d. h. depressiven Patienten, und die „falsch Negativen“, d. h. die fälsch-licherweise nicht identifizierten depressiven Patienten, durch einen Test auch als solche erkannt werden.
5 Spezifität = Ausmaß, in dem die „richtig Negativen“, d. h. nicht depressiven Patienten, und die "falsch Positiven", d. h. die fälschlicherweise als depressiv identifizierten Patienten, durch einen Test auch als solche erkannt werden.
6 Die Beurteilung bezieht sich auf die vorhandene Suizidalität.

S3-Leitlinie/NVL Unipolare Depression, 2. Auflage, 2015. Version 5 – Leitlinie in Überarbeitung

Was ist eine mittelgradige depressive Episode F32 1?

Was bedeutet f331?

Welcher Grad der Behinderung bei mittelgradiger Depression?

Wie viel GdB bei mittelschwerer Depression?