Eigentlich sollte doch klar sein, was Krankenkassen leisten und was nicht. Wofür sie bezahlen und wofür nicht. Doch in der Praxis gibt es häufiger Meinungsverschiedenheiten zwischen Kassen und Kunden, als man denkt.
Dabei geht es vor allem um Antragsleistungen: Die Kassenpatientin braucht nach einer Operation eine Reha. Eine Kur ist nötig, damit der Versicherte nicht bald zum Pflegefall wird. Oder die Mutter-Kind-Kur ist für die psychische Gesundheit der Familie dringend geboten. Allein die AOKs haben 2019 rund 90.000-mal solche Kur- und Reha-Leistungen abgelehnt .
Mehr als jeder sechste Antrag abgelehnt
Das klingt nicht nur viel, sondern ist tatsächlich ein relevanter Anteil: Mehr als jeder sechste Antrag wurde von den AOKs abgelehnt. Dabei gab es große Unterschiede. Die AOK Bremen/Bremerhaven lehnte nur halb so viele Fälle ab wie die AOK Hessen. Letztere schmetterte sogar mehr als jeden vierten Fall ab.
Die Krankenkassen müssen solche Zahlen den Aufsichtsbehörden melden. Aber die wenigsten Kassen sind so transparent, öffentlich mitzuteilen, wie es bei ihnen um die Ablehnungen steht. Neben den AOKs veröffentlichen zum Beispiel die Siemens Betriebskrankenkasse (SBK) und die Viactiv solche Daten. Sehr wahrscheinlich also, dass manche Kassen noch restriktiver mit solchen Anträgen umgehen.
Widersprüche lohnen sich
Was aber tun, wenn ein Ablehnungsbescheid ins Haus flattert? Wenn Sie unzufrieden mit einer Entscheidung der Kasse sind, sollten Sie am besten Widerspruch einlegen .
Der hat durchaus Aussicht auf Erfolg. Bei einer »Finanztip«-Auswertung der Widerspruchspraxis von 17 Krankenkassen kam heraus, dass 2019 rund vier von zehn der erledigten Widersprüche erfolgreich waren. Es lohnt also die Mühe, auch wenn die Wege manchmal etwas lang sind.
Der Konflikt Versicherter gegen Kasse ist programmiert – nämlich schon im Gesetz angelegt. Dort steht: Krankenkassen sollen Leistungen nur übernehmen, wenn sie medizinisch notwendig und wirtschaftlich sind. Das wünschen sicher auch alle Versicherten als Beitragszahler. Als Patient haben Sie gleichzeitig aber vor allem den Wunsch, dass Ihre Kur bezahlt wird. Die behandelnde Ärztin ist dabei die wichtigste Verbündete, weil sie begründen kann, warum die Kur im konkreten Fall medizinisch notwendig ist. Und die »Korinthenkacker« bei der Kasse fragen sich auftragsgemäß nur noch, ob das nicht auch billiger geht. Im Schnitt brauchen sie dafür laut den Daten in den AOK-Transparenzberichten fast drei Wochen.
Angenommen, die Kur wird erst mal abgelehnt: Dann sind Sie als Patient wieder am Zug. Sie legen Widerspruch ein gegen die Ablehnung, mindestens formal, dann können Sie die Begründung nachreichen. Ein Muster für einen solchen Widerspruch finden Sie hier . Für den formalen Widerspruch haben Sie einen Monat Zeit. Für die Begründung sprechen Sie noch mal mit der Ärztin und reichen alles an Argumenten ein, was ihren Anspruch stützt.
Nicht einschüchtern lassen
Wer erst mal so in den Konflikt geht, wird schnell feststellen, was von seiner Kasse zu halten ist. Manche probieren es mit Einschüchtern. Da kriegen Sie dann Briefe geschickt, mit dem Tenor, das sei doch aussichtslos, Sie sollten Ihren Widerspruch lieber zurückziehen. Lassen Sie sich nicht beirren, bleiben Sie hart . Im Zweifel schicken Sie dieses Schreiben an die unabhängige Patientenberatung oder sie beschweren sich direkt bei der Kassenaufsicht, dem Bundesamt für Soziale Sicherung. Solche einschüchternden Schreiben sind nämlich nicht erlaubt. Und wenn Sie erst den Widerspruch zurückgezogen haben, können Sie nicht mehr gegen die möglicherweise falsche Entscheidung der Krankenkasse vorgehen.
Wie gesagt: In vier von zehn Fällen bekommen Sie mit Ihrem Widerspruch durch und zu Ihrer beantragten Leistung. Es ist nicht immer der ganze Kuchen, aber in der Regel zumindest ein großes Stück davon. Wird auch der Widerspruch abgelehnt, können Sie im nächsten Schritt zum Sozialgericht ziehen.
Letzte Chance: Das Sozialgericht
Dort gibt es gleich zwei Besonderheiten: Sie zahlen keine Gerichtsgebühren und brauchen auch formal keinen Anwalt. Trotzdem sollten Sie sich eine Fachanwältin für Sozialrecht leisten, entweder über die Rechtsschutzversicherung oder über die Prozesskostenhilfe für Kläger ohne Geld. Oder sie können das Honorar selbst zahlen.
Gewinnen Sie vor Gericht, bezahlt die Krankenkasse, verlieren Sie, müssen Sie die Kosten für Ihren Anwalt selbst tragen. Angenehm ist ein solcher Prozess nicht, das Verfahren kann sich über Jahre ziehen. Aber zumindest müssen Sie die Kosten der Gegenseite nicht zahlen.
Es wäre nur fair, wenn die Statistiken zu den Ablehnungen und den erfolgreichen Widersprüchen öffentlich zugänglich wären. Das gäbe uns allen die Möglichkeit zu vergleichen, wie gut die eigene Krankenkasse im Vergleich dasteht. Was nützen niedrige Beiträge oder Extras wie zusätzliche Vorsorge oder Impfungen, wenn am Ende eine erforderliche Kur harsch abgelehnt wird?
Lebenspraktisch gesehen, sprechen wenig Ablehnungen für eine klare Kommunikation dessen, was die Kasse bezahlen kann, darf und will. Dann stellt niemand Anträge ohne Erfolgsaussichten. Und wenig Erfolg bei den Widersprüchen bedeutet, dass die Kasse mit ihrer Entscheidung schon im ersten Durchgang das allermeiste richtig gemacht hat. Und vor allem nicht darauf setzt, ihre Mitglieder abzuschrecken und dann davon auszugehen, dass diese sich schon nicht wehren.
Die AOKs sind immerhin transparent
Einige Kassen immerhin kommunizieren jetzt, wie viele Anträge sie abgelehnt haben, wie viele Widersprüche es gab und wie viele davon erfolgreich waren. Solche Transparenz ist der erste Schritt zu einer besseren Leistung. Und das will ich hier explizit auch den AOKs zugutehalten.
Für die Zukunft wünsche ich mir:
Dass der Gesetzgeber den Krankenkassen nachhilft, transparent mit ihren Ablehnungsquoten, Bearbeitungszeiten sowie Erfolg und Misserfolg von Widersprüchen umzugehen.
Dass die Kassen voneinander lernen , wie sie ihren Kunden besser erklären, was bezahlt wird und was nicht. Und wie sie transparenter mit den eigenen Herausforderungen umgehen.
Dass die Kassen ihre Entscheidungsprozesse schlanker gestalten. Wer vier Wochen braucht, um eine Reha zu genehmigen, beeinträchtigt damit die Gesundheit seiner Versicherten – und belastet die Erfolgschancen der Reha. Die AOK Baden-Württemberg brauchte 2019 für die Genehmigung einer Mutter-Kind-Kur geschlagene 52 Tage, die AOK Sachsen-Anhalt schaffte das in 10. Diese Wartezeiten verstärken den psychischen Druck, der mit einer solchen Kur eigentlich abgebaut werden soll.
Früher wurde den Kassen Druck gemacht mit dem Rechtsgrundsatz »Nicht entschieden heißt schon genehmigt«. Leider hat das Bundessozialgericht den im vergangenen Jahr kassiert (Az. B 1 KR 9/18 R ).
Ganz bleiben lassen sollten Kassen aber Versuche, ihren Kunden Beschwerden und Widersprüche auszureden. Da ist auch eine harte Reaktion von der Aufsicht angebracht. Schließlich haben jahrelange Ermahnungen nicht gefruchtet. Die Kassen sollten sich schon überlegen, auf welcher Seite sie eigentlich stehen wollen.
Anmerkung der Redaktion: In einer früheren Version des Artikels hieß es, die Frist für einen Widerspruch betrage vier Wochen. Tatsächlich beträgt sie einen Monat. Zudem war zunächst an zwei Stellen von Widerruf statt Widerspruch die Rede. Wir haben die Stellen korrigiert.