Wie lange nicht Stillen nach Medikamenteneinnahme?

Auch stillende Frauen werden krank oder leiden an chronischen Erkrankungen, die eine medikamentöse Behandlung erfordern und auch heute noch wird in vielen Fällen Frauen, die in der Stillzeit Medikamente benötigen, gesagt, es gäbe keine stillverträgliche Behandlungsmöglichkeit oder sie sollten „vorsichtshalber“ und „um auf der sicheren Seite zu sein“ abstillen bzw. eine Stillpause einlegen. In den allermeisten Fällen ist das jedoch unnötig. Was den Übertritt einer Substanz in die Muttermilch beeinflusst.

Benötigt eine stillende Frau ein Medikament, wird leider auch von Fachleuten das Medikamentenrisiko für das gestillte Kind häufig dramatisch überbewertet. Andererseits werden die Konsequenzen, die das (abrupte) Abstillen bzw. eine Stillpause für Mutter und Kind mit sich bringen, deutlich unterschätzt. Nicht-Stillen ist ein Risiko, auch in den Industrienationen. Es ist nicht akzeptabel, diffuse Befürchtungen über die wohl dokumentierten Vorteile des Stillens zu stellen.

Es gibt in unserer Gesellschaft keine Stillkultur

Sowohl Ärzte und Ärztinnen als auch Apotheker und Apothekerinnen lernen im Rahmen ihrer Ausbildung wenig über das Stillen. Die Bedeutung des Stillens ist ihnen schlicht nicht bewusst und aus Angst vor Klagen und zur eigenen rechtlichen Absicherung wird das Abstillen als vermeintlich „sicherste Lösung“ angesehen. Dabei gibt es fast immer Möglichkeiten, eine stillverträgliche Behandlung zu finden, beziehungsweise eine eventuell doch notwendige Stillpause so kurz wie möglich zu halten. Um entsprechende Therapieoptionen herauszufinden, ist es notwendig, sich nicht nur mittels der Angaben im Beipackzettel oder der Roten Liste zu informieren, sondern fundierte wissenschaftliche Quellen zu Rate zu ziehen. Zu diesen Quellen zählen die Fachinformationen der Medikamentenhersteller, Pharmakologiebücher und spezielle Handbücher, die jedoch nicht unbedingt alleine der Entscheidungsfindung dienen können. Zum einen, weil auch sie nicht unbedingt die besondere Situation einer stillenden Mutter im Blick haben, zum anderen, weil sie nicht immer auf dem aktuellsten Stand sind. In Zweifelsfällen ist es immer sinnvoll, dass sich die behandelnde Ärztin/der behandelnde Arzt an eine Beratungsstelle für Embryonaltoxikologie (s. Infokasten) wenden, da dort in der Regel die aktuellsten Informationen erhältlich sind.

Was beeinflusst den Übertritt einer Substanz in die Muttermilch?

Fast alle Medikamente gehen in die Muttermilch über, Übergang in die Muttermilch bedeutet aber nicht automatisch „nicht stillkompatibel“. Übertrittsmenge und Bioverfügbarkeit spielen eine wesentliche Rolle bei der Beurteilung der Stillverträglichkeit. Zusätzlich müssen das Alter und der Gesundheitszustand des Kindes zur Beurteilung des Risikos herangezogen werden.

In den meisten Fällen ist die am häufigsten verwendete Bestimmungsgröße für den Übertritt eines Medikamentes in die Milch der mütterliche Plasmaspiegel. Beinahe ausnahmslos ist es so, dass die Medikamentenkonzentration in der Milch anzusteigen beginnt, sobald der Medikamentenspiegel im mütterlichen Plasma ansteigt. Der Medikamentenübertritt in die Milch lässt sich als Funktion des mütterlichen Plasmaspiegels darstellen (was fast immer auch für den Abbau gilt). Der meist stattfindende Konzentrationsausgleich zwischen Milch und Plasma erklärt, warum ein Abpumpen der Milch zur Verringerung der Arzneikonzentration in der Milch kaum sinnvoll ist.

Sehr fettlösliche Medikamente erreichen die Muttermilch fast ausnahmslos in höheren Konzentrationen. Von besonderem Interesse sind hier Medikamente, die auf das Zentralnervensystem (ZNS) wirken. ZNS-aktive Medikamente haben eine besonders charakteristische Fähigkeit, in die Milch überzugehen. Deshalb können bei ZNS-aktiven Substanzen höhere Werte in der Milch erwartet werden, die allerdings immer noch oftmals im subklinischen Bereich liegen.

In einigen Fällen sind Medikamente ionengebunden in der Milch. Das bedeutet, dass sich die biochemische Struktur der Substanz aufgrund des niedrigeren pH-Wertes der Milch so verändert, dass die Rückabsorption in den mütterlichen Kreislauf verhindert wird. Dieser Umstand ist insbesondere bei schwach basischen Substanzen, (wie z.B. Barbiturate, Jodid) von Wichtigkeit.

Je geringer das Molekulargewicht (molare Masse), ums so höher die Wahrscheinlichkeit, dass eine Substanz in die Zelle eindringt. Ein Molekulargewicht unter 200 wird als kleiner angesehen. Substanzen mit diesem Molekulargewicht gehen mit größerer Wahrscheinlichkeit in höherer Konzentration in die Milch über als Substanzen mit höherem Molekulargewicht.

Medikamente zirkulieren im mütterlichen Plasma entweder freilöslich oder an das Protein Albumin gebunden. Die freie (ungebundene) Komponente ist der Teil, der in die Muttermilch übergeht, während der gebundene Anteil nicht in die Muttermilch übergeht. So erklärt sich, dass Medikamente mit hoher mütterlicher Proteinbindung einen geringeren Milchspiegel haben, weil sie schlicht und ergreifend vom Milchkompartiment ausgeschlossen werden.

Sobald ein Medikament in die Muttermilch übergegangen ist und vom Säugling aufgenommen wurde, muss es zuerst den Magen-Darm-Trakt passieren, ehe es absorbiert wird. Einige Medikamente sind in dem dort herrschenden Milieu aufgrund der proteolytischen Enzyme und Säuren sehr instabil. Im Allgemeinen werden viele Medikamente dort bereits denaturiert. Andere Medikamente haben nur geringe orale Bioverfügbarkeit oder werden nur wenig in den Blutkreislauf des Kindes absorbiert. Die Angabe zur oralen Bioverfügbarkeit ist hilfreich zur Abschätzung, wie viel von dem Medikament vom Kind absorbiert wird.

Die in vielen Tabellenwerken angegebenen Milch/Plasma-Quotienten (M/P-Quotient) entspricht dem Verhältnis von Konzentration Medikament in der Milch zur Konzentration Medikament im mütterlichen Plasma. Er liefert Informationen darüber, wie sich das Medikament in der Muttermilch gegenüber dem mütterlichen Plasma anreichert oder verdünnt. Zur Risikobeurteilung eines Medikamentes ist allerdings die Relative Dosis besser geeignet als der M/P-Quotient. Die Relative Dosis entspricht dem Anteil der mütterlichen Dosis pro Kilogramm Körpergewicht, den das Kind pro Kilogramm Körpergewicht über die Milch aufnimmt, sie wird auch als Prozent der mütterlichen gewichtsbezogenen Dosis bezeichnet.

Zusammenfassung

• Beratungen zu Medikamenten gehören IMMER in die Hände von Fachpersonal!

• Ein geringer Übergang in die Muttermilch ist zu erwarten bei Medikamenten mit:
  • Geringer Fettlöslichkeit
  • Hoher Molekularmasse (>> 200)
  • Hoher Proteinbindung
  • Saurer Reaktion
• Medikamente mit geringem Risiko in der Stillzeit zeichnen sich aus durch:
  • Geringe orale Verfügbarkeit
  • Kurze Halbwertszeit
  • Inaktive oder schnell ausgeschiedene Metaboliten
  • Geringe relative Dosis
  • Geringes toxisches Potential
• Zur Risikoabschätzung können herangezogen werden:
  • Säuglingsdosierung und Therapieerfahrung
  • Symptome beim gestillten Säugling beschrieben?
  • Arzneikonzentration im Säuglingsplasma?
• Besondere Vorsicht erfordern:
  • Frühgeborene
  • Behandlungen in der Neonatalzeit
  • Kranke Kinder
  • Hohe Dosen
  • Langzeitbehandlung

Bei Langzeittherapien muss insbesondere bedacht werden, dass einzelne Medikamente vom Kind nur langsam verstoffwechselt und ausgeschieden werden. Das bedeutet: Obwohl über die Milch nur geringe Mengen aufgenommen werden, kann es nach Langzeitanwendung aufgrund einer Speicherung und Anreicherung der Substanz zu erheblichen Wirkungen beim Kind kommen.

Wird ein Medikament erforderlich, das eine Stillpause oder Abstillen unumgänglich macht, und kann die Behandlung nicht aufgeschoben werden, braucht die Frau eine intensive Beratung durch eine Stillberaterin, die ihr nicht nur den Umgang mit der Milchpumpe zeigt, sondern sie auch emotional betreut.

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