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Hintergrund: Antidepressiva z�hlen zu den am h�ufigsten verschriebenen Medikamenten weltweit. Ein Absetzen der Medikation geschieht oft und h�ufig ohne Wissen der Behandler. Eine Kenntnis der dabei potenziell auftretenden Entzugs- und Rebound-Ph�nomene ist zur Behandlung, Pr�vention und Aufkl�rung essenziell. Methode: Wir f�hrten eine umfassende und strukturierte Literaturrecherche zu Absetzph�nomenen bei Antidepressiva in CENTRAL, PubMed (Medline) und Embase durch. Es erfolgte eine Einteilung der relevanten Studien und Berichte nach ihrer methodischen Qualit�t. Ergebnisse: Aus 2�287 Treffern erf�llten 40 kontrollierte Studien, 38 Kohortenstudien und retrospektive Analysen und 271 Fallberichte die Einschlusskriterien. Entzugssyndrome sind in der Regel mild und selbstlimitierend, h�ufige Symptome sind Schwindel, Kopfschmerz, Schlafst�rungen und Stimmungsschwankungen. Selten k�nnen schwere oder lange Verl�ufe auftreten. F�r MAO-Inhibitoren, trizyklische Antidepressiva, Venlafaxin und Paroxetin gilt ein erh�htes Risiko; bei Agomelatin und Fluoxetin hingegen scheint auch ein abruptes Absetzen unbedenklich. Es gibt dar�ber hinaus Hinweise auf Rebound-Ph�nomene, womit erh�hte R�ckfallraten oder besonders schwere R�ckf�lle nach Absetzen von Antidepressiva gemeint sind. Schlussfolgerung: Es gibt eine robuste Datenlage f�r akute Entzugssyndrome nach Absetzen von Antidepressiva. Rebound-Ph�nomene sind bislang unzureichend untersucht. Ein Ausschleichen von Antidepressiva �ber mehr als vier Wochen wird empfohlen. Antidepressiva geh�ren zu den am h�ufigsten verschriebenen Medikamenten sowohl in der Psychiatrie, als auch in anderen medizinischen F�chern. Im Jahr 2017 wurden in Deutschland 1,49 Milliarden definierte Tagesdosen an Antidepressiva im KV-System verordnet (zuz�glich Privatrezepte und Krankenhausbehandlungen) (1). Neben den Depressionen sind sie f�r weitere Indikationen wie Angst- oder Zwangserkrankungen zugelassen. Ein fundiertes Wissen �ber Nebenwirkungen und Risiken einer antidepressiven Medikation ist zur Aufkl�rung und Behandlung der Patienten essenziell. Neben unerw�nschten Arzneimittelwirkungen w�hrend einer Einnahme von Antidepressiva r�cken zunehmend unerw�nschte Ph�nomene in den Fokus der Aufmerksamkeit, die nach Absetzen einer Behandlung mit diesen auftreten. Bekannt sind solche Absetzph�nomene bereits seit den fr�hen 1960er Jahren (2, e1). Nach wie vor besteht ein geringes Bewusstsein f�r die Bedeutung des Themas trotz hoher Relevanz. Wahrscheinlich beendet ein Drittel der Patienten eine antidepressive Medikation innerhalb eines Monats und die H�lfte der Patienten bis zum Ende des dritten Monats (e2), oft ohne Wissen des behandelnden Arztes. Eine d�nische Studie zeigte, dass die h�ufigsten Anrufe bei einer nationalen medizinischen Beratungshotline aus Nachfragen zu Absetzph�nomenen aufgrund von Antidepressiva bestanden (e3). Eine entsprechende Aufkl�rung �ber Risiken eines pl�tzlichen Absetzens ist bereits zu Beginn der Behandlung essenziell, das empfiehlt auch die S3-Leitlinie Unipolare Depression (3). Treten nach Beendigung (oder Dosisreduktion) einer Behandlung mit Antidepressiva unerw�nschte Symptome auf, muss zwischen einem Entzugssyndrom, Rebound-Ph�nomenen und einer R�ckkehr der Grunderkrankung unterschieden werden (Tabelle 1). Tabelle 1 Differenzialdiagnostik nach Absetzen oder Dosisreduktion von Antidepressiva Eine genaue Differenzialdiagnostik ist wichtig, weil sich entscheidende klinische Konsequenzen ergeben. So kann im Falle von transienten Absetzph�nomenen zumeist abgewartet oder symptomatisch behandelt werden. Bei einem Wiederkehren der Grunderkrankung hingegen ist m�glicherweise ein Wiedereinsetzen der Medikation notwendig. Sind Pharmazeutika sogar mit dem Risiko eines Rebounds nach Absetzen verbunden, muss dies bereits bei Indikationsstellung und Aufkl�rung der Patienten ber�cksichtigt werden. Methodik Es erfolgte eine umfassende und strukturierte Datenbankenrecherche (JH) in CENTRAL, PubMed (Medline) (bis Januar 2017) und Embase (bis April 2017) (eKasten). Zus�tzlich wurden Handsuchen durchgef�hrt und die Referenzen relevanter Artikel �berpr�ft. Eingeschlossen wurden alle kontrollierten Studien, Kohortenstudien, Beobachtungsstudien, Fallserien und Fallberichte zu Absetz- und Rebound-Ph�nomenen bei Antidepressiva mit Probanden ab 18 Jahren. Es erfolgte eine Einteilung der eingeschlossenen Studien nach methodischer Qualit�t (JH) (eTabelle 1). eKasten Expliziter Datenbanken-Sucheintrag
eTabelle 1 Methodische Qualit�t in Bezug auf die Fragestellung (H�ufigkeit, Auspr�gung und Charakteristik von Absetzph�nomenen bei Antidepressiva) Ergebnisse Nach Ausschluss von Dubletten erbrachte die Literaturrecherche 2 287 Treffer, von denen 349 die Einschlusskriterien erf�llten. Unter diesen fanden sich 40 kontrollierte Studien, 38 Kohortenstudien und retrospektive Analysen und 271 Fallberichte. Das PRISMA-Flow-Chart ist in der eGrafik dargestellt. eGrafik PRISMA-Flow-Chart Akutes Absetzsyndrom/Entzugssyndrom Bei Antidepressiva wird mittlerweile ein eigenst�ndiges Syndrom, im angloamerikanischen Sprachraum als �antidepressant discontinuation syndrome� (ADS) abgegrenzt. Es existiert eine standardisierte Checkliste �discontinuation-emergent signs and symptoms�, (DESS), die die in der Literatur beschriebenen Symptome erfasst und in vielen Studien als Standard verwendet wird (4, e4). Einige Symptome k�nnen der Grunderkrankung (Depression) �hneln (zum Beispiel �ngstlichkeit, Suizidgedanken), andere sind hiervon klar zu unterscheiden (zum Beispiel stromschlagartige Missempfindungen, Diarrh�). Tabelle 2 gibt einen �berblick �ber das klinische Bild des ADS.
Tabelle 2 Klinische Pr�sentationen von Antidepressiva-Entzugssymptomen*1 F�r ein schnelles Erkennen hilft die im Englischen verwendete Eselsbr�cke �FINISH� (e5):
Kasten 1 fasst die Charakteristika des ADS zusammen. Je nach Pr�parat zeigen sich unterschiedliche Spezifika. Kasten 1 Charakteristika des ADS Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer Zu den selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) liegt eine ausreichende Anzahl methodisch hochwertiger Studien vor (Evidenzgrad I und II, gem�� eTabelle 1). Mit seiner besonders langen Halbwertszeit ist Fluoxetin besonders unproblematisch, selbst bei abruptem Absetzen (7, 8). F�r Sertralin und insbesondere Citalopram und Escitalopram gilt ein niedriges Risiko. Ein Ausschleichen der Medikation zeigte in Studien keine signifikanten Unterschiede zu einer fortgesetzten Einnahme der Medikation (9), bei abruptem Absetzen gilt ein geringes Risiko (circa 20 % gegen�ber 10 % in Fortsetzungs-Armen) (10, 11). Paroxetin ist im Vergleich zu anderen SSRI mit einem hohen Risiko f�r ein ADS verbunden, bei abruptem Absetzen treten bei mehr als 30 % der Patienten Symptome eines ADS auf (7, 12, 13). Mit Ausnahme von Paroxetin, dessen ADS in H�ufigkeit und Auspr�gung eher dem bei trizyklischen Antidepressiva �hnelt (14), ist das ADS bei SSRI in der Regel mild und selbstlimitierend. Selektive Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Es gibt eine robuste Evidenzlage (Grad I und II) f�r selektive Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI). Venlafaxin (und Desvenlafaxin) besitzen ein h�heres Risiko f�r ein ADS (15), sowohl im Vergleich zum SNRI Duloxetin (e6) als auch zu SSRI (Escitalopram, Sertralin) (13, e7, e8). Auch schwere Verlaufsformen eines ADS scheinen unter Venlafaxin h�ufiger vorzukommen (e8). Dies scheint zudem bei besonders fr�h einsetzenden Absetzsymptomen (in Einzelfallberichten bereits bei nur verz�gerter Einnahme einer Dosis) der Fall zu sein, was im Zusammenhang mit der sehr kurzen Halbwertszeit gesehen werden kann (Kasten 1). Duloxetin besitzt im Vergleich dazu ein geringeres Risiko f�r ein ADS (e6), das jedoch im Hochdosisbereich (120 mg/d) ansteigt (e9). Der dritte SNRI Milnacipran zeigte in einer methodisch hochwertigen Studie (Grad I, bei psychosomatischer Indikation �Fibromyalgie�) selbst bei abruptem Absetzen keine Symptome eines ADS (16). Auch in einer offenen Studie konnte nur vereinzeltes Auftreten von �ngstlichkeit nachgewiesen werden (e10). Trizyklische Antidepressiva Die Studienlage zu trizyklischen Antidepressiva (TZA) ist begrenzt, nur wenig methodisch hochwertigere Studien liegen vor (Grad I und II), mit teilweise sehr kleiner Fallzahl. Diese deuten jedoch auf ein hohes Risiko f�r ein ADS hin. Selbst unter Ausschleichen von Amitriptylin zeigten sich Symptome bei 80 % der Patienten (N = 15), jedoch vorrangig mild und selbstlimitierend (17). Imipramin zeigte sich vergleichbar mit dem SSRI Paroxetin (14). Aus methodisch schwachen Studien und Fallserien (Grad III und IV) gibt es Hinweise darauf, dass nach Absetzen von TZA ein Risiko auch f�r schwerere Verl�ufe besteht (18). Klinisch ist eine cholinerg-verwandte Symptomatik charakteristisch (2). MAO-Inhibitoren Zu MAO-Inhibitoren (MAO-I) existieren nur Fallberichte und zwei Studien niedriger methodischer Stringenz (19, e11, e12). Unter Ber�cksichtigung der Limitationen der Methodik scheint f�r MAO-I ein besonders hohes Risiko f�r ADS vorzuliegen; schwergradige Verl�ufe scheinen h�ufiger. Delirien wurden in der H�lfte der Fallberichte von ADS nach Absetzen von Tranylcypromin beschrieben (19). Agomelatin Mehrere methodisch hochwertige Studien (Grad I) zeigen, dass auch bei abruptem Absetzen von Agomelatin kein ADS auftritt (20�22). Mirtazapin und Bupropion Bei fehlenden Studien legen einzelne Fallberichte nahe, dass auch bei Absetzen von Mirtazapin und Bupropion ein ADS auftreten kann (e13�e15) (Tabelle 3). Tabelle 3 Risiko f�r ein ADS der einzelnen Pr�parate Schwere F�lle von ADS Unkontrollierte Studien und (Online-)Befragungen legen h�here Raten von Entzugssyndromen generell und auch von schwereren Verl�ufen nahe (23). Dabei m�ssen jedoch die Limitationen der Methodik und die Gefahren falscher kausaler Attribution von Assoziationen ber�cksichtigt werden. So zeigen sich in verblindeten randomisierten kontrollierten Studien ebenso hohe Raten von Entzugssymptomen in den Kontrollarmen (> 30 %), also bei fortgesetzter Einnahme des Antidepressivums (9, 15). Kontrollierte und qualitativ hochwertige Studien legen einen vorrangig selbstlimitierenden Verlauf milder Symptomatik nahe. Selten zeigten sich Symptome, die als schwerer eingestuft wurden. Dies waren vorwiegend Schlafst�rungen und Nervosit�t/�ngstlichkeit (Desvenlafaxin [24]). Aus methodisch schw�cheren Studien und Fallberichten sind schwerere Verl�ufe mit extrapyramidal-motorischen Symptomen (wie Parkinsonismus und Akathisie) oder paradoxer Aktivierung/Manie bekannt. Diese wurden nach Absetzen von trizyklischen Antidepressiva (e11, e16), MAO-Inhibitoren (19, e17), SSRI (e18�e20),Venlafaxin (e21, e22) und Mirtazapin (e13), bei uni- und bipolar erkrankten Patienten, beschrieben, ebenso klinisch besonders relevante Symptome wie Suizidgedanken (25). Als ein Spezifikum sei hingewiesen auf das von Patienten als besonders beeintr�chtigend erlebte Gef�hl elektrischer Stromschl�ge (insbesondere SSRI und Venlafaxin) (26, e23). Rebound-Ph�nomene Unter Rebound-Ph�nomenen versteht man eine erh�hte Anf�lligkeit des Organismus nach Absetzen der Medikation � vergleichbar dem Bild eines Balles der, unter Wasser gedr�ckt und pl�tzlich losgelassen, nicht nur zur�ck an die Oberfl�che kehrt, sondern sogar aus dem Wasser herausspringt: die Symptome der Grunderkrankung kehren in st�rkerem Ausma� als vor Beginn der Medikation zur�ck, oder es besteht ein erh�htes Risiko f�r einen R�ckfall im Vergleich zu Patienten, die keine Medikation erhielten. Einzelfallberichte und Fallserien berichten anhaltende depressive Syndrome nach Absetzen von Antidepressiva � schwerer als vor Beginn der Medikation oder mit zus�tzlichen psychopathologischen Symptomen, die teilweise nur schwer zu behandeln waren (6). Manche Autoren konzeptualisieren diese als anhaltende Post-Absetz-Syndrome ab einer Symptompersistenz �ber sechs Wochen (6, e24). Beschrieben werden zus�tzliche Angst- und Panikst�rungen, Schlafst�rungen oder Zyklothymien/bipolare St�rungen nach Absetzen von Paroxetin, Escitalopram, Citalopram und Fluvoxamin, wobei Paroxetin ein besonders hohes Risiko innezuwohnen scheint (6, 27, e25�e27). Die vorhandene Evidenz erlaubt keine Aussage zur H�ufigkeit von Rebound-Ph�nomenen. Hierzu liegt einzig eine offene und unkontrollierte Studie vor, die anhaltende Stimmungsschwankungen nach Absetzen von Paroxetin bei 3 von 20 Patienten beschreibt (27). Ob sich ein erh�htes R�ckfallrisiko nach Absetzen belegen l�sst, kann mit unserer Literaturrecherche nicht systematisch beantwortet werden. Eine Metaanalyse von 2011 (28) zeigte allerdings, dass depressive Patienten, die unter Antidepressiva remittierten, nach Absetzen h�ufiger R�ckf�lle erlitten (42,0�55,6 %) als Patienten, die unter Placebo remittiert waren (24,7 %). Das Risiko war dabei h�her f�r Antidepressiva mit starker Ver�nderung der monoaminergen Neurotransmission, also insbesondere MAO-I und TZA. In den ersten sechs Monaten nach Absetzen ist das Risiko eines R�ckfalls besonders hoch (e28). Es gibt dabei Hinweise darauf, dass das R�ckfallrisiko h�her ist, je l�nger es zuvor eingenommen wurde (e29). Diese Hinweise aus sekund�ren Analysen sind jedoch aufgrund des Studiendesigns (unter anderem getrennte Beobachtung von Studienarmen) nur eingeschr�nkt belastbar. Die Thematik bedarf dringend weiterer Forschung aufgrund ihrer hohen klinischen Relevanz. Grundlagen Welche Mindestbehandlungsdauer zur Entstehung von Absetzph�nomenen erforderlich ist, ist unzureichend belegt, mindestens vier Wochen scheinen notwendig zu sein (e30). F�r SSRI und SNRI gibt es robuste Evidenz, dass ein Risiko f�r ein ADS ab acht Wochen besteht und sich dann mit zunehmender L�nge des Behandlungszeitraums nicht weiter relevant �ndert (7, e4, e9, e31�e33). Ein ADS scheint unabh�ngig von der Grunderkrankung aufzutreten (e31, e34). Pharmakodynamik Experimentelle Daten liegen bislang nur unzureichend vor. Die anticholinerge Wirkung vieler TZA kann zu einer neuroadaptiven Gegenregulation f�hren, wodurch die acetylcholinerge Neurotransmission erh�ht ist und nach Absetzen der TZA zu �berschie�enden cholinergen Symptomen f�hrt (2). Klinisch entspricht ein Hauptteil der Symptome des ADS dem Bild eines Hyperserotonismus (e35), insbesondere bei SSRI (6) (Tabelle 2), der zumindest teilweise durch besondere Wirkungen der Antidepressiva auf Serotonintransporter erkl�rt werden kann. Denn verschiedene Antidepressiva blockieren nicht nur die Serotonin- und Noradrenalin-Transporter, sondern f�hren bei chronischer Einnahme zu einer Reduktion (und nicht etwa zu gegenregulatorischer Erh�hung) dieser Transporter (e36�e38), was m�glicherweise die nach Absetzen persistierende serotonerge �berfunktion bedingt (die Transporter verringern die Serotoninkonzentration im synaptischen Spalt). Eine Normalisierung der Transporterdichte fand in Tierstudien nur verz�gert statt (e39). Zudem zeigte sich ein hyperreagibles serotonerges System in Tierstudien nach Absetzen von SSRI (e40). Grunds�tzlich scheint zu gelten: Je st�rker und direkter ein Antidepressivum in das Gleichgewicht des Neurotransmittersystems eingreift, desto st�rker die Auspr�gung von Entzugs- und Rebound-Symptomen. Pharmakokinetik Innerhalb der Wirkstoffklassen zeigt sich eine Korrelation zwischen Plasma-Eliminationszeit der Pr�parate und Ausma� und Eintrittszeitpunkt eines ADS (7, 8). So haben Antidepressiva mit kurzer Halbwertszeit ein h�heres Risiko f�r die Entwicklung und f�r eine st�rkere Auspr�gung von Absetzsymptomen (eTabelle 2). Entsprechend d�rfte auch f�r Rapidmetabolizer ein erh�htes Risiko f�r ein ADS gelten (29). In etwa drei bis f�nf Halbwertszeiten nach Absetzen des Antidepressivums scheinen sich Absetzsymptome einzustellen (e41). Ein Anstieg des Risikos f�r ein ADS mit h�herer Dosierung scheint nur f�r Hochdosisbereiche zu gelten (Duloxetin 120 mg/d; Escitalopram 20 mg/d) (e9, e31, 10). eTabelle 2 Halbwertszeiten (HWZ) ausgew�hlter Antidepressiva (e60) Diskussion Differenzialdiagnostische Abgrenzung Entscheidend ist die Abgrenzung eines ADS zum (Wieder-)Auftreten der psychiatrischen Grunderkrankung. Es gibt gro�e �berschneidungen in der Symptomatik zwischen dem ADS und einer depressiven Episode oder Angsterkrankung, aber auch einer (hypo-)manischen Episode (Tabelle 2). Eine Fehlinterpretation der Symptomatik kann unn�tige und potenziell sch�dliche Medikation zur Folge haben (beispielsweise bei Verkennung als manische Episode mit konsekutiver Fehldiagnose einer bipolar affektiven Erkrankung). Ebenso kann bei Umsetzen ein ADS des abgesetzten Antidepressivums f�lschlicherweise als unerw�nschte Arzneimittelwirkung des neuen Pr�parats verkannt werden. Hilfskriterium bei der Unterscheidung kann der zeitliche Verlauf sein, der beim ADS in der Regel durch fr�hes Einsetzen, Fluktuationen und eher Kurzlebigkeit gekennzeichnet ist (29). Am wahrscheinlichsten ist ein Auftreten in der ersten Woche nach Absetzen mit R�ckbildung in der zweiten Woche (11). Zur Differenzierung herangezogen werden kann, dass ein ADS in der Regel st�rker und spezifischer von einer somatischen Symptomatik bestimmt wird, mit depressionsuntypischen Symptomen wie Schwindel, �belkeit, Sensibilit�tsst�rungen und Grippe-Symptomen (7). Ebenso deuten spezifische Schlafst�rungen, wie exzessives Tr�umen und Alptr�ume, eher auf ein ADS hin (29, e35). Behandlung und Pr�vention Der wichtigste therapeutische Ansatz beim ADS d�rfte in der Pr�vention liegen. Da die Symptomatik in der �berwiegenden Zahl der F�lle mild und selbstlimitierend ist, kann oft eine umfassende Aufkl�rung des Patienten ausreichen; gegebenenfalls kann symptomatisch behandelt werden mit Hypnotika oder antimuskarinergen Substanzen bei TZA mit cholinergem Rebound (30). Bei schweren Verl�ufen kann das Antidepressivum wieder angesetzt werden, was in der Regel innerhalb von 24 Stunden zu einer vollst�ndigen Symptomremission f�hrt (e42, e43). Dies gilt auch f�r extrapyramidale Symptome und paradoxe Aktivierungen/Manien. Anschlie�end kann ein langsames Ausschleichen erfolgen. Wenngleich sich das Risiko eines ADS durch Ausschleichen des Antidepressivums nicht vollst�ndig ausschlie�en l�sst, scheint sich das Ausma� zu verringern (15). Zeitr�ume von zwei Wochen sind zu kurz (15, 25), in der S3-Leitlinie wird eine Reduktion �ber mindestens vier Wochen empfohlen (3). Ergebnisse aus der Narkolepsie-Forschung legen sogar Mindestzeitr�ume von drei Monaten nahe (e44). Behandelnde �rzte sollten hier pr�paratabh�ngig entscheiden und insbesondere bei h�heren Ausgangsdosierungen und risikoreichen Pr�paraten (Tabelle 3) �ber l�ngere Zeitr�ume ausschleichen. In Fallberichten hat sich Fluoxetin als �Rescue�-Substanz bei anderen SSRI (e45, e46) und Venlafaxin (e47) bew�hrt. Es kann bei Auftreten eines ADS anstelle des abgesetzten Antidepressivums angesetzt und dann vermutlich nach einigen Wochen abrupt abgesetzt werden. Rebound-Risiko Schwerwiegend sind die Hinweise auf Rebound-Ph�nomene nach Absetzen, die allerdings klinisch oft nur schwer zu unterscheiden sind von einem Wiederauftreten der Grunderkrankung, da auch diese sich im nat�rlichen Verlauf in Symptomatik und Schweregrad �ndern kann. So sind depressive Syndrome h�ufig mit Angstst�rungen kombiniert und manische Episoden bipolarer Erkrankungen treten oft versp�tet auf nach urspr�nglich unipolar erscheinenden Depressionen (31�33). Die Sorge, dass die einmal begonnene Einnahme eines Antidepressivums aufgrund der Gefahr eines prompten, schweren und in Einzelf�llen wom�glich behandlungsresistenten (34�36) Rezidivs nicht mehr beendet werden kann, sollte gerade bei leichten bis mittelschweren Depressionen zur Vorsicht bez�glich des Beginns der Einnahme eines Antidepressivums mahnen, zumal hier Antidepressiva der Einnahme von Placebo kaum �berlegen sind (37�39). Den Bezug zum Abh�ngigkeitsbegriff diskutieren wir in Kasten 2. Kasten 2 Machen Antidepressiva abh�ngig? Zusammenfassung Mittlerweile liegt eine robuste Anzahl an teilweise qualitativ hochwertigen Studien zum ADS vor. Die Verl�ufe sind in der Regel mild und selbstlimitierend. Ein h�heres Risiko gilt f�r MAO-I, trizyklische Antidepressiva, Paroxetin und Venlafaxin. Au�er bei Fluoxetin und Agomelatin ist bei allen Antidepressiva ein langsames Ausschleichen zur Vermeidung eines ADS sinnvoll. Rebound-Ph�nomene sind noch unzureichend beforscht. Patienten sollten bereits zu Beginn einer Behandlung mit Antidepressiva �ber die Risiken von Absetz- und m�glichen Rebound-Ph�nomenen aufgekl�rt werden. Interessenkonflikt Manuskriptdaten Anschrift f�r die Verfasser Psychiatrische Universit�tsklinik der Charit� im St. Hedwig-Krankenhaus Gro�e Hamburger Stra�e 5�11, 10115 Berlin Zitierweise ►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter: Zusatzmaterial eKasten, eGrafik, eTabellen: 1. Schwabe U, Ludwig WD: Arzneiverordnungen 2017 im �berblick. In: Schwabe U, Paffrath D, Ludwig WD, Klauber J, eds.: Arzneiverordnungs-Report 2018. Berlin, Heidelberg: Springer 2018; 3�26 CrossRef 2. Dilsaver SC, Greden JF: Antidepressant withdrawal phenomena. Biol Psychiatry 1984; 19: 237�56. 3. DGPPN, B�K, KBV, AWMF: f�r die Leitliniengruppe Unipolare Depression. S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression-Langfassung. AWMF-Register Nr nvl-005 www.awmforg/leitlinien/detail/ll/nvl-005html (last accessed on 27 December 2017). 4. Baldwin DS, Cooper JA, Huusom AK, Hindmarch I: A double-blind, randomized, parallel-group, flexible-dose study to evaluate the tolerability, efficacy and effects of treatment discontinuation with escitalopram and paroxetine in patients with major depressive disorder. Int Clin Psychopharmacol 2006; 21: 159�69 CrossRef MEDLINE 5. Fava GA, Gatti A, Belaise C, Guidi J, Offidani E: Withdrawal symptoms after selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation: a systematic review. Psychother Psychosom 2015; 84: 72�81 CrossRef MEDLINE 6. Chouinard G, Chouinard VA: New classification of selective serotonin reuptake inhibitor withdrawal. Psychother Psychosom 2015; 84: 63�71 CrossRef MEDLINE 7. Michelson D, Amsterdam J, Apter J, et al.: Hormonal markers of stress response following interruption of selective serotonin reuptake inhibitor treatment. Psychoneuroendocrinology 2000; 25: 169�77 CrossRef 8. Zajecka J, Fawcett J, Amsterdam J, et al.: Safety of abrupt discontinuation of fluoxetine: a randomized, placebo-controlled study. J Clin Psychopharmacol 1998; 18: 193�7 CrossRef MEDLINE 9. Allgulander C, Florea I, Huusom AK: Prevention of relapse in generalized anxiety disorder by escitalopram treatment. Int J Neuropsychopharmacol 2006; 9: 495�505 CrossRef MEDLINE 10. Markowitz JS, DeVane CL, Liston HL, Montgomery SA: An assessment of selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation symptoms with citalopram. Int Clin Psychopharmacol 2000; 15: 329�33 CrossRef 11. Montgomery SA, Nil R, D�rr-Pal N, Loft H, Boulenger JP: A 24-week randomized, double-blind, placebo-controlled study of escitalopram for the prevention of generalized social anxiety disorder. J Clin Psychiatry 2005; 66: 1270�8 CrossRef 12. Kaufman MJ, Henry ME, Frederick B, et al.: Selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation syndrome is associated with a rostral anterior cingulate choline metabolite decrease: a proton magnetic resonance spectroscopic imaging study. Biol Psychiatry 2003; 54: 534�9 CrossRef 13. Montgomery SA, Huusom AK, Bothmer J: A randomised study comparing escitalopram with venlafaxine XR in primary care patients with major depressive disorder. Neuropsychobiology 2004; 50: 57�64 CrossRefMEDLINE 14. GlaxoSmithKline: A double-blind comparative study of withdrawal effects following abrupt discontinuation of treatment with paroxetine in low or high dose or imipramine. GSK � Clinical Study Register 1992; www.gsk-clinicalstudyregister.com (last accessed on 27 December 2017). 15. Ninan PT, Musgnung J, Messig M, Buckley G, Guico-Pabia CJ, Ramey TS: Incidence and timing of taper/posttherapy-emergent adverse events following discontinuation of desvenlafaxine 50 mg/d in patients with major depressive disorder. Prim Care Companion CNS Disord 2015; 17 CrossRef MEDLINE PubMed Central 16. Saxe PA, Arnold LM, Palmer RH, Gendreau RM, Chen W: Short-term (2-week) effects of discontinuing milnacipran in patients with fibromyalgia. Curr Med Res Opin 2012; 28: 815�21 CrossRef MEDLINE 17. Giller E, Bialos D, Harkness L, Jatlow P, Waldo M: Long-term amitriptyline in chronic depression. Hillside J Clin Psychiatry 1985; 7: 16�33. 18. Charney DS, Heninger GR, Sternberg DE, Landis H: Abrupt discontinuation of tricyclic antidepressant drugs: evidence for noradrenergic hyperactivity. Br J Psychiatry 1982; 141: 377�86 CrossRef 19. Gahr M, Schonfeldt-Lecuona C, Kolle MA, Freudenmann RW: Withdrawal and discontinuation phenomena associated with tranylcypromine: a systematic review. Pharmacopsychiatry 2013; 46: 123�9 CrossRef MEDLINE 20. Goodwin GM, Emsley R, Rembry S, Rouillon F: Agomelatine prevents relapse in patients with major depressive disorder without evidence of a discontinuation syndrome: a 24-week randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry 2009; 70: 1128�37 CrossRef MEDLINE 21. Stein DJ, Ahokas A, Albarran C, Olivier V, Allgulander C: Agomelatine prevents relapse in generalized anxiety disorder: a 6-month randomized, double-blind, placebo-controlled discontinuation study. J Clin Psychiatry 2012; 73: 1002�8 CrossRef MEDLINE 22. Montgomery SA, Kennedy SH, Burrows GD, Lejoyeux M, Hindmarch I: Absence of discontinuation symptoms with agomelatine and occurrence of discontinuation symptoms with paroxetine: a randomized, double-blind, placebo-controlled discontinuation study. Int Clin Psychopharmacol 2004; 19: 271�80 CrossRef 23. Davies J, Read J: A systematic review into the incidence, severity and duration of antidepressant withdrawal effects: Are guidelines evidence-based? Addict Behav 2018; pii: S0306�4603(18)30834�7 CrossRef 24. Khan A, Musgnung J, Ramey T, Messig M, Buckley G, Ninan PT: Abrupt discontinuation compared with a 1-week taper regimen in depressed outpatients treated for 24 weeks with desvenlafaxine 50�mg/d. J Clin Psychopharmacol 2014; 34: 365�8 CrossRef MEDLINE 25. Tint A, Haddad PM, Anderson IM: The effect of rate of antidepressant tapering on the incidence of discontinuation symptoms: a randomised study. J Psychopharmacol 2008; 22: 330�2 CrossRef MEDLINE 26. Ellison JM: SSRI withdrawal buzz. J Clin Psychiatry 1994; 55: 544�5. 27. Fava GA, Bernardi M, Tomba E, Rafanelli C: Effects of gradual discontinuation of selective serotonin reuptake inhibitors in panic disorder with agoraphobia. Int J Neuropsychopharmacol 2007; 10: 835�8 CrossRef MEDLINE 28. Andrews PW, Kornstein SG, Halberstadt LJ, Gardner CO, Neale MC: Blue again: perturbational effects of antidepressants suggest monoaminergic homeostasis in major depression. Front Psychol 2011; 2: 159 CrossRef MEDLINE PubMed Central 29. Harvey BH, Slabbert FN: New insights on the antidepressant discontinuation syndrome. Hum Psychopharmacol 2014; 29: 503�16 CrossRef MEDLINE 30. Dilsaver SC, Feinberg M, Greden JF: Antidepressant withdrawal symptoms treated with anticholinergic agents. Am J Psychiatry 1983; 140: 249�51 CrossRefMEDLINE 31. Beesdo K, Bittner A, Pine DS, et al.: Incidence of social anxiety disorder and the consistent risk for secondary depression in the first three decades of life. Arch Gen Psychiatry 2007; 64: 903�12 CrossRef MEDLINE 32. Wittchen HU, Beesdo K, Bittner A, Goodwin RD: Depressive episodes�evidence for a causal role of primary anxiety disorders? Eur Psychiatry 2003; 18: 384�93 CrossRef MEDLINE 33. Boschloo L, Spijker AT, Hoencamp E, et al.: Predictors of the onset of manic symptoms and a (hypo) manic episode in patients with major depressive disorder. PLoS One 2014; 9: e106871 CrossRef MEDLINE PubMed Central 34. Fava M, Schmidt ME, Zhang S, Gonzales J, Raute NJ, Judge R: Treatment approaches to major depressive disorder relapse. Part 2: reinitiation of antidepressant treatment. Psychother Psychosom 2002; 71: 195�9 CrossRef MEDLINE 35. Fava GA, Rafanelli C, Grandi S, Canestrari R, Morphy MA: Six-year outcome for cognitive behavioral treatment of residual symptoms in major depression. Am J Psychiatry 1998; 155: 1443�5 CrossRef MEDLINE 36. Fava M, Detke MJ, Balestrieri M, Wang F, Raskin J, Perahia D: Management of depression relapse: re-initiation of duloxetine treatment or dose increase. J Psychiatr Res 2006; 40: 328�36 CrossRef MEDLINE 37. Fournier JC, DeRubeis RJ, Hollon SD, et al.: Antidepressant drug effects and depression severity: a patient-level meta-analysis. JAMA 2010; 303: 47�53 CrossRef MEDLINE PubMed Central 38. Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, Johnson BT: Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Med 2008; 5: e45 CrossRef MEDLINE PubMed Central 39. Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al.: Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet 2018; 391: 1357�66 CrossRef 40. Heinz A, Daedelow L, Wackerhagen C, Di Chiara G: Addiction theory matters�why there is no dependence on caffeine or antidepressant medication. Addict Biol 2019: (in press). e1. Kramer JC, Klein DF, Fink M: Withdrawal symptoms following dicontinuation of imipramine therapy. Am J Psychiatry 1961; 118: 549�50 CrossRef MEDLINE e2. Hotopf M, Hardy R, Lewis G: Discontinuation rates of SSRIs and tricyclic antidepressants: a meta-analysis and investigation of heterogeneity. Br J Psychiatry 1997; 170: 120�7 CrossRef e3. Van Geffen EC, Brugman M, Van Hulten R, Bouvy ML, Egberts AC, Heerdink ER: Patients� concerns about and problems experienced with discontinuation of antidepressants. Int J Pharm Pract 2007; 15: 291�3 CrossRef e4. Rosenbaum JF, Fava M, Hoog SL, Ascroft RC, Krebs WB: Selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation syndrome: a randomized clinical trial. Biol Psychiatry 1998; 44: 77�87 CrossRef e5. Berber MJ: FINISH: remembering the discontinuation syndrome. Flu-like symptoms, Insomnia, Nausea, Imbalance, Sensory disturbances, and Hyperarousal (anxiety/agitation). J Clin Psychiatry 1998; 59: 255 CrossRef MEDLINE e6. Hartford J, Kornstein S, Liebowitz M, et al.: Duloxetine as an SNRI treatment for generalized anxiety disorder: results from a placebo and active-controlled trial. Int Clin Psychopharmacol 2007; 22: 167�74 CrossRef MEDLINE e7. Montgomery SA, Andersen HF: Escitalopram versus venlafaxine XR in the treatment of depression. Int Clin Psychopharmacol 2006; 21: 297�309 CrossRef e8. Sir A, D�Souza RF, Uguz S, et al.: Randomized trial of sertraline versus venlafaxine XR in major depression: efficacy and discontinuation symptoms. J Clin Psychiatry 2005; 66: 1312�20 CrossRef MEDLINE e9. Perahia DG, Kajdasz DK, Desaiah D, Haddad PM: Symptoms following abrupt discontinuation of duloxetine treatment in patients with major depressive disorder. J Affect Disord 2005; 89: 207�12 CrossRef MEDLINE e10. Vandel P, Sechter D, Weiller E, et al.: Post‐treatment emergent adverse events in depressed patients following treatment with milnacipran and paroxetine. Hum Psychopharmacol 2004; 19: 585�6 CrossRef MEDLINE e11. McGrath PJ, Stewart JW, Tricamo E, Nunes EN, Quitkin FM: Paradoxical mood shifts to euthymia or hypomania upon withdrawal of antidepressant agents. J Clin Psychopharmacol 1993; 13: 224�5 CrossRef e12. Tyrer P: Clinical effects of abrupt withdrawal from tri-cyclic antidepressants and monoamine oxidase inhibitors after long-term treatment. J Affect Disord 1984; 6: 1�7 CrossRef e13. MacCall C, Callender J: Mirtazapine withdrawal causing hypomania. Br J Psychiatry 1999; 175: 390 CrossRef e14. Fauchere PA: Recurrent, persisting panic attacks after sudden discontinuation of mirtazapine treatment: a case report. Int J Psychiatry Clin Pract 2004; 8: 127�9 CrossRef MEDLINE e15. Berigan TR: Bupropion-associated withdrawal symptoms revisited: a case report. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2002; 4: 78 CrossRef e16. Mirin SM, Schatzberg AF, Creasey DE: Hypomania and mania after withdrawal of tricyclic antidepressants. Am J Psychiatry 1981; 138: 87�9 CrossRef MEDLINE e17. Rothschild AJ: Mania after withdrawal of isocarboxazid. J Clin Psychopharmacol 1985; 5: 340�2 CrossRef e18. Bloch M, Stager SV, Braun AR, Rubinow DR: Severe psychiatric symptoms associated with paroxetine withdrawal. Lancet 1995; 346: 57 CrossRef e19. Stoukides JA, Stoukides CA: Extrapyramidal symptoms upon discontinuation of fluoxetine. Am J Psychiatry 1991; 148: 1263 CrossRef e20. Sathananthan GL, Gershon S: Imipramine withdrawal: an Akathisia like syndrome. Am J Psychiatry 1973; 130: 1286�7 CrossRef MEDLINE e21. Goldstein TR, Frye MA, Denicoff KD, et al.: Antidepressant discontinuation-related mania: critical prospective observation and theoretical implications in bipolar disorder. J Clin Psychiatry 1999; 60: 563�7 CrossRef MEDLINE e22. Wolfe RM: Antidepressant withdrawal reactions. Am Fam Physician 1997; 56: 455�62. e23. Reeves RR, Mack JE, Beddingfield JJ: Shock-like sensations during venlafaxine withdrawal. Pharmacotherapy 2003; 23: 678�81 CrossRef e24. Cosci F, Chouinard G, Chouinard V-A, Fava GA: The diagnostic clinical interview for drug withdrawal 1 (DID-W1)�new symptoms of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI) or serotonin Norepinephrine reuptake inhibitors (SNRI): inter-rater reliability. Riv Psichiatr 2018; 53: 95�9. e25. Bhanji NH, Chouinard G, Kolivakis T, Margolese HC: Persistent tardive rebound panic disorder, rebound anxiety and insomnia following paroxetine withdrawal: a review of rebound-withdrawal phenomena. Can J Clin Pharmacol 2006; 13: e69�74. e26. Belaise C, Gatti A, Chouinard VA, Chouinard G: Persistent postwithdrawal disorders induced by paroxetine, a selective serotonin reuptake inhibitor, and treated with specific cognitive behavioral therapy. Psychother Psychosom 2014; 83: 247�8 CrossRef MEDLINE e27. Belaise C, Gatti A, Chouinard VA, Chouinard G: Patient online report of selective serotonin reuptake inhibitor-induced persistent postwithdrawal anxiety and mood disorders. Psychother Psychosom 2012; 81: 386�8 CrossRef MEDLINE e28. El-Mallakh RS, Briscoe B: Studies of long-term use of antidepressants. CNS Drugs 2012; 26: 97�109 CrossRef MEDLINE e29. Viguera AC, Baldessarini RJ, Friedberg J: Discontinuing antidepressant treatment in major depression. Harv Rev Psychiatry 1998; 5: 293�306 CrossRef e30. Hohagen F, Montero RF, Weiss E, et al.: Treatment of primary insomnia with trimipramine: an alternative to benzodiazepine hypnotics? Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1994; 244: 65�72 CrossRef MEDLINE e31. Baldwin DS, Montgomery SA, Nil R, Lader M: Discontinuation symptoms in depression and anxiety disorders. Int J Neuropsychopharmacol 2007; 10: 73�84 CrossRef MEDLINE e32. Hindmarch I, Kimber S, Cockle SM: Abrupt and brief discontinuation of antidepressant treatment: effects on cognitive function and psychomotor performance. Int Clin Psychopharmacol 2000; 15: 305�18 CrossRef e33. Judge R, Parry MG, Quail D, Jacobson JG: Discontinuation symptoms: comparison of brief interruption in fluoxetine and paroxetine treatment. Int Clin Psychopharmacol 2002; 17: 217�25 CrossRef e34. Bogetto F, Bellino S, Revello RB, Patria L: Discontinuation syndrome in dysthymic patients treated with selective serotonin reuptake inhibitors: a clinical investigation. CNS Drugs 2002; 16: 273�83 CrossRef MEDLINE e35. Boyer EW, Shannon M: The serotonin syndrome. N Engl J Med 2005; 352: 1112�20 CrossRef MEDLINE e36. Benmansour S, Altamirano AV, Jones DJ, et al.: Regulation of the norepinephrine transporter by chronic administration of antidepressants. Biol Psychiatry 2004; 55: 313�6 CrossRef e37. Kittler K, Lau T, Schloss P: Antagonists and substrates differentially regulate serotonin transporter cell surface expression in serotonergic neurons. Eur J Pharmacol 2010; 629: 63�7 CrossRef MEDLINE e38. Mirza NR, Nielsen E�, Troelsen KB: Serotonin transporter density and anxiolytic-like effects of antidepressants in mice. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2007; 31: 858�66 CrossRefMEDLINE e39. Benmansour S, Owens WA, Cecchi M, Morilak DA, Frazer A: Serotonin clearance in vivo is altered to a greater extent by antidepressant-induced downregulation of the serotonin transporter than by acute blockade of this transporter. J Neurosci 2002; 22: 6766�72 CrossRef e40. Klomp A, Hamelink R, Feenstra M, Denys D, Reneman L: Increased response to a 5-HT challenge after discontinuation of chronic serotonin uptake inhibition in the adult and adolescent rat brain. PLoS One 2014; 9: e99873 CrossRef MEDLINE PubMed Central e41. Montgomery D: ECNP consensus meeting March 2000. Guidelines for investigating efficacy in GAD. Eur Neuropsychopharmacol 2002; 12: 81�7 CrossRef e42. Coupland NJ, Bell CJ, Potokar JP: Serotonin reuptake inhibitor withdrawal. J Clin Psychopharmacol 1996; 16: 356�62 CrossRef e43. Amsden GW, Georgian F: Orthostatic hypotension induced by sertraline withdrawal. Pharmacotherapy 1996; 16: 684�6. e44. Phelps J: Tapering antidepressants: is 3 months slow enough? Med Hypotheses 2011; 77: 1006�8 CrossRef MEDLINE e45. Keuthen NJ, Cyr P, Ricciardi JA, Minichiello WE, Buttolph ML, Jenike MA: Medication withdrawal symptoms in obsessive-compulsive disorder patients treated with paroxetine. J Clin Psychopharmacol 1994; 14: 206�7 CrossRef e46. Benazzi F: Fluoxetine for clomipramine withdrawal symptoms. Am J Psychiatry 1999; 156: 661�2. e47. Giakas WJ, Davis JM: Intractable withdrawal from venlafaxine treated with fluoxetine. Psychiatr Ann 1997; 27: 85�92 CrossRef e48. Voderholzer U: Machen Antidepressiva abh�ngig?�Pro Psychiatr Prax 2018; 45: 344�5 CrossRef e49. Lichtigfeld FJ, Gillman MA: The possible abuse of and dependence on major tranquillisers and tricyclic antidepressants. S Afr Med J 1994; 84: 5�6. e50. WHO: International Statistical Classification of Diseases and Related health problems, 10th revision, 5th edition,: World Health Organization; 2015. e51. Fava GA, Offidani E: The mechanisms of tolerance in antidepressant action. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2011; 35: 1593�602 CrossRef MEDLINE e52. Bosman RC, Waumans RC, Jacobs GE, et al.: Failure to respond after reinstatement of antidepressant medication: a systematic review. Psychother Psychosom 2018; 87: 268�75 CrossRef MEDLINE PubMed Central e53. Reidenberg MM: Drug discontinuation effects are part of the pharmacology of a drug. J Pharmacol Exp Ther 2011; 339: 324�8 CrossRef MEDLINE PubMed Central e54. Reid JL, Campbell BC, Hamilton CA: Withdrawal reactions following cessation of central alpha-adrenergic receptor agonists. Hypertension 1984; 6: II71�5 CrossRef e55. O�Brien ET, MacKinnon J: Propranolol and polythiazide in treatment of hypertension. Br Heart J 1972; 34: 1042�4 CrossRef MEDLINE PubMed Central e56. Westermeyer J: Addiction to tranylcypromine (Parnate): a case report. Am J Drug Alcohol Abuse 1989; 15: 345�50 CrossRef e58. Ainsworth K, Smith SE, Zetterstr�m TS, Pei Q, Franklin M, Sharp T: Effect of antidepressant drugs on dopamine D1 and D2 receptor expression and dopamine release in the nucleus accumbens of the rat. Psychopharmacology (Berl)1998; 140: 470�7 CrossRef MEDLINE e59. Heinz AJ, Beck A, Meyer-Lindenberg A, Sterzer P, Heinz A: Cognitive and neurobiological mechanisms of alcohol-related aggression. Nat Rev Neurosci 2011; 12: 400�13 CrossRef MEDLINE e60. Hiemke C, Bergemann N, Clement HW, et al.: Consensus guidelines for therapeutic drug monitoring in neuropsychopharmacology: update 2017. Pharmacopsychiatry 2018; 51: 9�62 CrossRef MEDLINE Psychiatrische Universit�tsklinik der Charit� im St. Hedwig-Krankenhaus, Kasten 1 Charakteristika des ADS Kasten 2 Machen Antidepressiva abh�ngig? Kernaussagen Tabelle 1 Differenzialdiagnostik nach Absetzen oder Dosisreduktion von Antidepressiva
Tabelle 2 Klinische Pr�sentationen von Antidepressiva-Entzugssymptomen*1 Tabelle 3 Risiko f�r ein ADS der einzelnen Pr�parate
eGrafik PRISMA-Flow-Chart eKasten Expliziter Datenbanken-Sucheintrag
eTabelle 1 Methodische Qualit�t in Bezug auf die Fragestellung (H�ufigkeit, Auspr�gung und Charakteristik von Absetzph�nomenen bei Antidepressiva) eTabelle 2 Halbwertszeiten (HWZ) ausgew�hlter Antidepressiva (e60)
Absetz- und Rebound-Ph�nomene bei Antidepressiva FachgebietZum ArtikelDer klinische SchnappschussAlle Leserbriefe zum ThemaStellenangebote
Citation managerWie lange dauern Absetzerscheinungen bei Citalopram?Kontinuierliche Verringerung der Dosis
Bei nur geringer Dosis und Dauer kann ein einziger Zwischenschritt ausreichen, das Absetzen dauert dann nur drei bis fünf Wochen. Bei hoher Dosis und langer Einnahmezeit dauert der Absetzvorgang mehrere Monate.
Sind Absetzsymptome gefährlich?Die Stärke von Absetzerscheinungen reicht von objektiv nicht feststellbar bis lebensgefährlich. Sie treten in Form von nachgelagerten, verstärkten Nebenwirkungen der eingenommenen Substanzen oder als ganz neue Symptome auf.
Was kann passieren wenn man Antidepressiva einfach absetzt?Wenn Sie das Antidepressivum einfach absetzen oder die Dosis auf einmal stark senken, kann das Beschwerden auslösen. Diese können bei vielen Antidepressiva vorkommen. Beispiele für sogenannte Absetz-Beschwerden sind: Kopfschmerzen oder Grippe-ähnliche Beschwerden.
Wie setzt man Citalopram 20 mg ab?Am Beispiel von 20 Milligramm Citalopram als Ausgangsdosis machen die Autoren dies deutlich: So bewirkt eine schrittweise lineare Reduktion der Citalopram-Dosis von 20 Milligramm um jeweils 5 mg beim ersten Schritt von 20 auf 15 mg eine Abnahme der Hemmung um 3 Prozent, beim nächsten Schritt von 15 auf 10 mg eine ...
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Was passiert wenn man Citalopram einfach absetzt?
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